Randomizovaná zkouška intenzivního motivačního rozhovoru (IMI) ke zlepšení výsledků pití u žen

Navrhovaná studie reaguje na Programové oznámení PA-10-100, „Poruchy užívání alkoholu: Léčba, výzkum služeb a zotavení“ (R01) vydané Národním institutem pro zneužívání alkoholu a alkoholismus (NIAAA). Naše aplikace řeší priority tohoto oznámení tím, že navrhuje fázi II randomizované klinické studie srovnávající intenzivní motivační rozhovory (IMI) se standardními technikami motivačního rozhovoru (SMI) u žen závislých na alkoholu. Studie bude používat smíšené modelové kvantitativní a kvalitativní metody, aby reagovala na výzvu oznámení programu k předložení studií hodnotících mechanismy změny. Na rozdíl od mnoha předchozích studií SMI použijeme omezená vylučovací kritéria a zařadíme účastníky, kteří mají souběžně existující drogové a psychiatrické poruchy.

SMI byl původně vyvinut jako krátká intervence (typicky 1-3 sezení) pro léčbu problémových pijáků (Miller & Rollnick, 2002). Obecnou strategií SMI je strategicky kombinovat podpůrné a direktivní intervence jako způsob, jak vyvolat ambivalenci ohledně užívání návykových látek (tj. pro a proti), a tím zvýšit motivaci ke změně. Systematické přehledy literatury týkající se léčby alkoholem soustavně ukázaly, že SMI je účinný při léčbě poruch spojených s užíváním alkoholu (Hettema, Steele, & Miller, 2005; Dunn, Deroo, Rivera, 2001). Studie prokázaly, že SMI je účinný jako samostatná léčba problémů s alkoholem (Project MATCH Research Group, 1997; Miller, 1993; Sellman, Sullivan, Dore, Adamson a MacEwan, 2001) a jako příprava na intenzivnější léčbu (Burke , Arkowitz a Menchola, 2003). Snad nejznámější a největší studií založenou na SMI bylo hodnocení „motivational enhancement therapy“ (MET) jako samostatného stavu se 4 sezeními, které provedla Project MATCH Research Group (Sellman, Sullivan, Dore, Adamson a MacEwan, 2001; Výzkumná skupina projektu MATCH, 1998). Účastníci byli náhodně rozděleni do 4 sezení MET, 12 sezení kognitivně behaviorálního poradenství (CBT) nebo 12 sezení 12-krokové facilitace (TSF). Navzdory menšímu počtu sezení v MET byly výsledky mezi 3 stavy srovnatelné. Omezením studie bylo, že byli vyloučeni jedinci se závažnými souběžnými problémy s drogami nebo duševním zdravím, stejně jako jedinci s nestabilitou bydlení.

Stejně jako Project MATCH většina studií SMI pro problémy s alkoholem vyloučila účastníky, kteří mají vážné souběžné problémy s drogami a duševním zdravím. Jsou to však přesně ty typy jedinců, s nimiž se ošetřující lékaři pravděpodobně setkají ve veřejně financovaných léčebných programech. Když byly intervence SMI zaměřeny na nelegální drogovou závislost, výsledky byly smíšené. Zatímco řada recenzí (Dunn, Deroo, Rivera, 2001) a metaanalýz (Burke, Arkowitz, & Menchola, 2003; Hettema, Steele, & Miller, 2005) dospěla k závěru, že standardní nízkodávkovaný SMI je účinný jako příprava na další intenzivní medikamentózní léčba, některé studie jsou v rozporu s těmito zjištěními (Downey, Rosengren, & Donovan, 2001; Miller, Yahne, Tonigan, 2003; Winhusen a kol., 2008; Mullins, Suerez, Ondersman, Page, 2004; Schneider, Casey, Kohn, 2000). Když byly zjištěny účinky u drog a souběžně se vyskytujících poruch, nejčastěji se jednalo o retenci, nikoli o užívání látky (Carroll et al., 2006).

Postupy pro navrhovanou studii vycházejí z naší současné úspěšné RCT hodnotící IMI pro závislost na MA. Mezi úspěšné aspekty současné studie patří dosažení náborových cílů, silné dodržování léčebných a výzkumných protokolů a vynikající míra následných pohovorů (>90 %). Navrhovaná studie bude probíhat ve stejném ambulantním léčebném programu jako současná studie, New Leaf Treatment Center v Lafayette v Kalifornii. Dvě stě dvacet žen závislých na alkoholu bude náhodně rozděleno do IMI nebo SMI se složkou pozornosti pro časovou ekvivalenci (výživová výchova). Účastníci v obou skupinách obdrží standardní skupinovou léčbu nabízenou v programu. Primárními výsledky budou měření pití, nadměrného pití (4 a více nápojů) a závažnosti problémů s alkoholem hodnocené na začátku a po 2, 6 a 12 měsících. Sekundární výsledky budou zahrnovat škály indexu závažnosti závislosti, psychiatrické problémy a symptomy traumatu. Studie bude zahrnovat standardní kvantitativní testování potenciálních mediátorů, včetně terapeutické aliance, vlastní účinnosti, motivace, spokojenosti a využívání externích služeb. Aplikace však také navrhuje inovativní využití kvalitativních postupů k identifikaci nerozpoznaných faktorů ovlivňujících výsledek.

Cíl 1: Porovnat problémy s pitím a alkoholem u žen užívajících IMI a SMI.

Hypotéza 1.1: Během aktivní fáze léčby (1.–9. týden) budou mít ženy v IMI méně pozitivních dechových testů, dnů s pitím a dnů s intenzivním pitím (4+ drinky) než ženy v SMI.

Hypotéza 1.2: Ženy v IMI budou vykazovat méně dnů pití a dnů těžkého pití (4+ drinky) a nižší skóre na Alkoholové škále Indexu závažnosti závislosti (ASI) ve 2., 6. a 12. měsíci.

Cíl 2: Zhodnotit potenciální mediátory pití a problémů s alkoholem. Hypotéza 2.1: Míra retence, terapeutické spojenectví, sociální podpora a motivace budou zprostředkovávat vztah mezi stavem studie a výsledkem pití.

Cíl 3: Používat kvalitativní rozhovory k identifikaci dalších faktorů, které ovlivňují výsledek. Oblasti obsahu budou zahrnovat vnímání terapeuta, intervence IMI a SMI, skupinu CBT a vnější vlivy, jako jsou anonymní alkoholici (AA), intimní partneři, přátelé a rodina.

Průzkumné cíle: 1) Porovnat výsledky IMI a SMI na škálách ASI, psychiatrických symptomech, postižení AA a symptomech traumatu.