Dexamethason versus dexmedetomidin

PACIENTI A METODY:

Tato studie bude provedena na 54 dospělých pacientech, kteří podstoupí abdominální hysterektomii po získání souhlasu místní etické komise a vědecké institucionální kontrolní komise. písemný informovaný souhlas bude podepsán od každého pacienta před zařazením a randomizací do studie.

Pacienti budou náhodně rozděleni tak, aby dostávali buď směs bupivakainu a dexamethasonu 8 mg (skupina A, 27 pacientů) nebo směs bupivakainu a dexmedetomidinu 80 ug (skupina B, 27 pacientů). Randomizace bude provedena pomocí počítačem generovaného seznamu náhodných čísel. Náhodné číslo pro každého pacienta bude ukryto v neprůhledné zalepené obálce, kterou vyšetřovatelé otevřou krátce po přijetí pacienta na operační sál. Vyšetřovatelé podílející se na péči o pacienty a získávání dat budou až do úplného dokončení statistické analýzy zaslepeni k rozdělení skupin.

Předoperační příprava:

Všem pacientům na předoperační návštěvě bude vysvětlena vizuální analogová škála (VAS) (0-10 cm, kde 0 cm = žádná bolest a 10 cm = nejhorší bolest) a budou provedena povinná vyšetření podle běžného institucionálního protokolu [ elektrokardiogram (EKG), kompletní krevní obraz (CBC), hladina cukru v krvi, sérová močovina a kreatinin, jaterní testy a koagulační profil].

V den operace bude zaveden intravenózní (IV) přístup. Pacientovi bude jako premedikace podáván midazolam 0,03 mg/kg, metoklopramid 10 mg pomalu, ranitidin 50 mg a cefotaxim 1 g nitrožilně (IV).

Anestetická technika:

Všichni pacienti podstoupí standardní celkovou anestezii se standardním monitorováním [EKG, neinvazivní krevní tlak (NIBP), kapnografie a pulzní oxymetrie]. Anestezie bude navozena použitím fentanylu 1 μg/kg, propofolu 1,5-2 mg/kg a Atracuria 0,5 mg/kg bude použito pro svalovou relaxaci pro usnadnění endotracheální intubace manžetovou endotracheální rourou (vnitřní průměr = 7 mm).

Po navození anestezie a za zcela aseptických podmínek provedou TAP bloky ošetřující anesteziologové, kteří se této studie nezúčastní, pod vedením ultrazvuku v reálném čase (Philips ClearVue 350 Ultrasound Machine, Philips health, USA). V úrovni pupku bude vysokofrekvenční ultrazvuková lineární sonda (L4 - 12) umístěna příčně na anterolaterální břišní stěnu mezi subkostální okraj a hřeben kyčelní kosti. Bude provedena identifikace zevního šikmého svalu, vnitřního šikmého svalu a transversus abdominis a lokalizace fasciální roviny mezi vnitřním šikmým a transversus abdominis, která se jevila jako hypoechogenní linie. Směs roztoku lokálního anestetika bude injikována krátkou zkosenou jehlou (22 Gauge, 90 mm sonoplexová stimulační kanyla, Pajunk® GmbH, Geisingen, Německo) pod ultrazvukovým vedením v reálném čase po negativní aspiraci, aby se zabránilo intravaskulární injekci. Během injekce bude pozorována směs roztoku lokálního anestetika oddělující fasciální rovinu. Blok TAP pak bude proveden na opačné straně za použití stejné techniky a stejného objemu směsi lokálního anestetika. U pacientů randomizovaných do skupiny A (skupina s dexametazonem, 27 pacientů) směs roztoku lokálního anestetika sestávala z celkového objemu 40 ml bupivakainu 0,25 % a dexametazonu 8 mg, 20 ml injekčně na každou stranu. Fosforečnan sodný dexamethason (Epidron®, EIPICO, Cairo, Egypt) se dodává v ampulce 4 mg/ml. U pacientů randomizovaných do skupiny B (dexmedetomidinová skupina, 27 pacientů) směs roztoku lokálního anestetika sestávala z celkového objemu 40 ml bupivakainu 0,25 % a dexmedetomidinu 80 µg, 20 ml injikovaných na každou stranu. Dexmedetomidin hydrochlorid (Precedex®, vyráběný společností Hospira, Inc. Lake Forest, IL a USA) je dodáván ve 100 ug/ml ampulce. směs roztoku lokálního anestetika bude připravována a kódována nezávislými ošetřujícími anesteziology, kteří se nebudou podílet na sběru dat ani na péči o pacienty.

Anestezie bude udržována isofluranem 1,5 objemových % a Atracurium 0,1 mg/kg bude podáváno jako udržovací dávka každých 30 minut až do dokončení procedury. Parametry ventilace budou upraveny následovně: dechový objem (TV) = 4-8 ml/kg, pozitivní end-exspirační tlak (PEEP) = 5 cm H2O, dechová frekvence (RR) = 12/min, poté bude upraven tak, aby CO2 na konci přílivu mezi 35-40 mmHg a frakce vdechovaného kyslíku (FiO2) = 0,5-0,6.

Fentanyl 0,5 μg/kg bude podán intraoperačně, když se srdeční frekvence nebo NIBP zvýší o více než 20 % bazálních záznamů, a lze je opakovat až do požadovaného účinku. Po dokončení výkonu bude anestezie přerušena a po splnění extubačních kritérií bude provedena tracheální extubace. Pacienti budou poté převezeni na jednotku postanesteziologické péče (PACU) na dvouhodinovou pozorovací dobu. Pacienti budou propuštěni na oddělení po splnění propouštěcích kritérií na základě modifikovaného Aldrete skóre ≥ 9.(17) V rámci standardizované pravidelné ústavní politiky kontroly pooperační bolesti Acetaminofen 1 g každých 6 hodin intravenózní infuzí a ketorolac 30 mg naředěný ve 100 ml normálního fyziologického roztoku prostřednictvím IV infuze po dobu 20 minut každých 8 hodin. Pacienti s VAS ≥ 5 dostávali morfin sulfát IV v bolusové dávce po 2-5 mg přírůstcích s maximální dávkou 15 mg za 4 hodiny nebo 45 mg za 24 hodin. Kritériem pro zastavení titrace morfinu bude přiměřená kontrola bolesti nebo se pacient dostane do sedace (Ramsayova sedativní škála >2). Dále dechová frekvence < 10/min, saturace kyslíkem < 95 % nebo rozvoj závažných nežádoucích účinků (alergie, výrazné svědění, nadměrné zvracení a hypotenze se systolickým krevním tlakem ≤ 20 % výchozích hodnot).

STATISTICKÁ ANALÝZA:

Normálně rozložená numerická data budou prezentována jako průměr (SD) a rozdíly mezi skupinami budou porovnány pomocí Studentových t-testů. Spojitá data se šikmostí a špičatostí i ordinální data budou prezentována jako medián (interkvartilní rozmezí[IQR]) a porovnána z hlediska významnosti pomocí Mann-Whit¬neyho U testu. Pro kontrolu normality spojitého rozdělení dat bude implementován Kolmogorov-Smirnovův test (P ≤ 0,05). Kategorická data budou prezentována jako proporce a budou porovnány z hlediska významnosti pomocí chí-kvadrát testu. Pokud je minimální očekávaný počet buněk menší než pět, použije se Fisherův přesný test. K porovnání času měření dat s událostí použijeme log-rank test a Kaplan-Meierovy křivky. Hladina P ≤ 0,05 bude považována za hraniční hodnotu významnosti. Statistická analýza bude provedena pomocí statistického balíčku pro sociální vědy (SPSS) verze 16 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).

Velikost vzorku 22 pacientů na skupinu byla shledána přijatelnou pro detekci rozdílu 65 minut mezi oběma skupinami v čase pro první žádost o analgezii (primární výsledek), za předpokladu α ​​= 0,05 (dvoustranné), β = 0,2 (80 % síla ), a směrodatná odchylka = 75 minut (odvozeno z Ammar et al. 2012). Bude proveden nábor 27 pacientů na skupinu, aby se zohlednila možná ztráta dat. Výpočet velikosti vzorku bude proveden pomocí softwaru G*Power verze 3.1.9.2 (Institut experimentální psychologie, Univerzita Heinricha Heineho, Düsseldorf, Německo).