Dexamethason versus Dexmedetomidin

PATIENTEN UND METHODEN:

Diese Studie wird an 54 erwachsenen Patientinnen durchgeführt, die sich einer abdominalen Hysterektomie unterziehen werden, nachdem sie die Genehmigung des örtlichen Ethikausschusses und des wissenschaftlichen institutionellen Prüfungsausschusses erhalten haben. Vor der Aufnahme und Randomisierung in die Studie wird von jedem Patienten eine schriftliche Einverständniserklärung unterzeichnet.

Die Patienten werden nach dem Zufallsprinzip entweder einer Mischung aus Bupivacain und Dexamethason 8 mg (Gruppe A, 27 Patienten) oder einer Mischung aus Bupivacain und Dexmedetomidin 80 µg (Gruppe B, 27 Patienten) zugeteilt. Die Randomisierung wird unter Verwendung einer computergenerierten Zufallszahlenliste durchgeführt. Die Zufallszahl für jeden Patienten wird in einem undurchsichtigen versiegelten Umschlag versteckt, der von den Untersuchern kurz nach der Aufnahme des Patienten in den Operationssaal geöffnet wird. Die an der Patientenversorgung und Datenerfassung beteiligten Ermittler werden für die Gruppenzuordnung bis zum vollständigen Abschluss der statistischen Analyse verblindet.

Präoperative Vorbereitung:

Die visuelle Analogskala (VAS) wird allen Patienten beim präoperativen Besuch erklärt (0-10 cm, wobei 0 cm = kein Schmerz und 10 cm = schlimmster Schmerz) und die obligatorischen Untersuchungen gemäß dem regulären institutionellen Protokoll durchgeführt werden [ Elektrokardiogramm (EKG), komplettes Blutbild (CBC), Blutzuckerspiegel, Serumharnstoff und Kreatinin, Leberfunktionstests und Gerinnungsprofil].

Am Tag der Operation wird ein intravenöser (IV) Zugang gelegt. Dem Patienten werden Midazolam 0,03 mg/kg, Metoclopramid 10 mg langsam, Ranitidin 50 mg und Cefotaxim 1 g intravenös (i.v.) als Prämedikation verabreicht.

Anästhesietechnik:

Alle Patienten erhalten eine Standard-Vollnarkose mit Standardüberwachung [EKG, nicht-invasiver Blutdruck (NIBP), Kapnographie und Pulsoximetrie]. Die Anästhesie wird mit Fentanyl 1 μg/kg, Propofol 1,5–2 mg/kg und Atracurium 0,5 mg/kg zur Muskelentspannung eingeleitet, um die endotracheale Intubation durch einen Endotrachealtubus mit Cuff (Innendurchmesser = 7 mm) zu erleichtern.

Nach Einleitung der Anästhesie und unter vollständig aseptischen Bedingungen werden die TAP-Blöcke von den behandelnden Anästhesisten, die nicht an dieser Studie teilnehmen, unter Echtzeit-Ultraschallführung (Philips ClearVue 350 Ultrasound Machine, Philips Healthcare, USA) durchgeführt. Auf Nabelhöhe wird der Hochfrequenz-Ultraschall-Linearschallkopf (L4 - 12) quer an der anterolateralen Bauchwand zwischen Subkostalrand und Beckenkamm platziert. Die Identifizierung der Mm. Das Lokalanästhetikum-Lösungsgemisch wird mit einer kurzen abgeschrägten Nadel (22 Gauge, 90 mm Sonoplex-Stim-Kanüle, Pajunk® GmbH, Geisingen, Deutschland) unter Echtzeit-Ultraschallführung nach negativer Aspiration injiziert, um eine intravaskuläre Injektion zu vermeiden. Während der Injektion wird beobachtet, wie die Mischung der Lokalanästhesielösung die Faszienebene trennt. Der TAP-Block wird dann auf der gegenüberliegenden Seite mit der gleichen Technik und dem gleichen Volumen der Mischung der Lokalanästhesielösung durchgeführt. Für die in Gruppe A randomisierten Patienten (Dexamethason-Gruppe, 27 Patienten) bestand die Mischung der Lokalanästhesielösung aus einem Gesamtvolumen von 40 ml Bupivacain 0,25 % und Dexamethason 8 mg, wobei 20 ml auf jeder Seite injiziert wurden. Dexamethason-Natriumphosphat (Epidron®, EIPICO, Kairo, Ägypten) wird in 4-mg/ml-Ampullen geliefert. Für die in Gruppe B randomisierten Patienten (Dexmedetomidin-Gruppe, 27 Patienten) bestand die Mischung der Lokalanästhesielösung aus einem Gesamtvolumen von 40 ml Bupivacain 0,25 % und Dexmedetomidin 80 µg, wobei 20 ml auf jeder Seite injiziert wurden. Dexmedetomidinhydrochlorid (Precedex®, hergestellt von Hospira, Inc. Lake Forest, IL, und USA) wird in 100 μg/ml-Ampullen geliefert. Die Mischung der Lokalanästhesielösung wird von unabhängigen behandelnden Anästhesisten zubereitet und kodiert, die sich nicht an der Datenerfassung oder Patientenversorgung beteiligen.

Die Anästhesie wird mit Isofluran 1,5 Volumen-% aufrechterhalten und Atracurium 0,1 mg/kg wird als Erhaltungsdosis alle 30 Minuten bis zum Abschluss des Eingriffs verabreicht. Die Beatmungsparameter werden wie folgt angepasst: Tidalvolumen (TV) = 4–8 ml/kg, positiver endexspiratorischer Druck (PEEP) = 5 cm H2O, Atemfrequenz (RR) = 12/min, dann wird sie auf Beibehaltung angepasst endexspiratorisches CO2 zwischen 35-40 mmHg und Anteil des eingeatmeten Sauerstoffs (FiO2) = 0,5-0,6.

Fentanyl 0,5 μg/kg wird intraoperativ verabreicht, wenn entweder die Herzfrequenz oder der NIBP um mehr als 20 % der Basiswerte angestiegen sind, und kann wiederholt werden, bis die gewünschte Wirkung erzielt wird. Nach Abschluss des Eingriffs wird die Anästhesie abgebrochen und die Trachealextubation durchgeführt, sobald die Extubationskriterien erfüllt sind. Die Patienten werden dann für zwei Stunden Beobachtungszeit auf die Postanästhesiestation (PACU) verlegt. Die Patienten werden auf die Station entlassen, nachdem sie die Entlassungskriterien basierend auf dem modifizierten Aldrete-Score ≥ 9 erfüllt haben. (17) Als Teil der standardisierten regulären institutionellen postoperativen Schmerzkontrollpolitik, Acetaminophen 1 g alle 6 Stunden als IV-Infusion und Ketorolac 30 mg verdünnt in 100 ml normaler Kochsalzlösung durch IV-Infusion über 20 Minuten alle 8 Stunden verabreicht werden. Patienten mit VAS ≥ 5 erhielten Morphinsulfat i.v. in einer Bolusdosis von 2-5-mg-Schritten mit einer Höchstdosis von 15 mg alle 4 Stunden oder 45 mg alle 24 Stunden. Die Kriterien zum Absetzen der Morphintitration sind eine angemessene Schmerzkontrolle oder der Patient wurde sediert (Ramsay-Sedierungsskala > 2). Darüber hinaus Atemfrequenz < 10 / min, Sauerstoffsättigung < 95 % oder Entwicklung schwerwiegender Nebenwirkungen (Allergie, ausgeprägter Juckreiz, übermäßiges Erbrechen und Hypotonie mit systolischem Blutdruck ≤ 20 % der Ausgangswerte).

STATISTISCHE ANALYSE:

Die normalverteilten numerischen Daten werden als Mittelwert (SD) dargestellt und die Unterschiede zwischen den Gruppen werden unter Verwendung von Student's t-Tests verglichen. Kontinuierliche Daten mit Schiefe und Kurtosis sowie die ordinalen Daten werden als Median (Interquartilsabstand [IQR]) dargestellt und mit dem Mann-Whitney-U-Test auf Signifikanz verglichen. Der Kolmogorov-Smirnov-Test wird implementiert, um die Normalität der kontinuierlichen Datenverteilung (P ≤ 0,05) zu überprüfen. Kategoriale Daten werden als Proportionen dargestellt und anhand des Chi-Quadrat-Tests auf Signifikanz verglichen. Der exakte Fisher-Test wird stattdessen verwendet, wenn die minimal erwartete Zellzahl weniger als fünf beträgt. Wir werden den Log-Rank-Test und die Kaplan-Meier-Kurven verwenden, um die Datenmesszeit mit einem Ereignis zu vergleichen. Das Niveau P ≤ 0,05 wird als Cut-Off-Wert für Signifikanz betrachtet. Die statistische Analyse wird mit dem Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) Version 16 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) durchgeführt.

Die Stichprobengröße von 22 Patienten pro Gruppe wurde als akzeptabel befunden, um einen Zeitunterschied von 65 Minuten zwischen beiden Gruppen für die erste Bitte um Analgesie (primäres Ergebnis) zu erkennen, unter der Annahme von α = 0,05 (zweischwänzig), β = 0,2 (80 % Aussagekraft ) und die Standardabweichung = 75 Minuten (abgeleitet von Ammar et al. 2012). Es werden 27 Patienten pro Gruppe rekrutiert, um möglichen Datenverlusten Rechnung zu tragen. Die Berechnung der Stichprobengröße erfolgt mit der Software G*Power Version 3.1.9.2 (Institut für Experimentelle Psychologie, Heinrich-Heine-Universität, Düsseldorf, Deutschland).