Srovnání celkové intravenózní anestezie vs. inhalační anestezie u pacientů s akutním subdurálním hematomem

Pacienti splňující kritéria pro zařazení budou zařazeni do studie a randomizováni do jedné ze dvou skupin propofolu - P a isofluranu - I. Budou zaznamenány nálezy předoperační škály Glasgow coma scale (GCS) a počítačové tomografie (CT). Intraoperačně bude zajištěna periferní intravenózní linka, připojeny standardní monitory včetně neinvazivního krevního tlaku (NIBP), elektrokardiogramu (EKG), srdeční frekvence (HR), pulzní oxymetrie, sondy SPO2. Předoxygenace bude provedena 100% O2 po dobu 3 minut. V obou skupinách bude indukce provedena pomocí 3 mcg/kg fentanylu, 2 mg/kg propofolu a svalové relaxace bude dosaženo s 0,1 mg/kg vekuronia. Pacienti po indukci budou intubováni endotracheální kanylou vhodné velikosti (muž s 8,0 a žena s 7,0) a radiální arterie bude kanylována s nastavením nulového tlaku ve střední axilární linii pro kontinuální monitorování krevního tlaku a odběr vzorků krve. Centrální linie bude zajištěna pomocí 7 francouzského trojlumenového centrálního žilního katétru v podklíčkové žíle nebo vnitřní jugulární žíle. Monitor srdečního výdeje (EV1000) bude připojen k arteriální a centrální lince a budou získány hodnoty tepového objemu (SV), systémové cévní rezistence (SVR), srdečního výdeje (CO) a srdečního indexu (CI). Intraoperační anestezie bude udržována pomocí propofolu 100-150 mcg/kg/min, kyslíku a vzduchu a FiO2 40 % ve skupině propofolu (GROUP P), zatímco ve skupině isofluranu (GROUP I) bude udržování prováděno s 1 MAC isofluranu, kyslíku a vzduch a FiO2 40 %. V obou skupinách bude Etco2 udržován na 32-33 mmHg. HR a IBP budou udržovány v rozmezí +/- 20 % výchozích hodnot. Pokud se systolický krevní tlak sníží o více než 20 % výchozí hodnoty, budou jako počáteční léčba podávány krystaloidy a pokud se nezlepší krevní tlak, budou intravenózně podány vazopresory, konkrétně fenylefrin nebo dopamin. V době incize pokožky hlavy bude po dobu 20 minut podáván mannitol 1 g/kg. Při vytváření prvního otřepeného otvoru 22G/0,8mm venflon kanyla bude umístěna pod tvrdou plenu a připojena k systému tlakového převodníku pomocí polyethylenového katetru. Nulová úroveň ICP bude upravena se snímačem udržovaným na úrovni mastoidního výběžku(6). Naměřený tlak bude odhadem pro intrakraniální tlak. Cerebrální perfuzní tlak (CPP) bude vypočítán jako rozdíl mezi středním arteriálním tlakem MAP a ICP. Pokud je intrakraniální tlak vyšší než 25 mmHg, pak bude podána mírná hyperventilace s Etco2 25-28 mmHg. Jakmile se tvrdá plena otevře, skóre relaxace mozku bude hodnoceno na čtyřbodové škále pomocí hmatového hodnocení neurochirurgem, který bude zaslepený vůči anestetické technice. Napětí bude kategorizováno takto:

1. Dokonale uvolněná
2. Uspokojivě uvolněný
3. Pevný mozek
4. Vyboulený mozek Mezitím bude před indukcí, v době indukce a při ní změřena hemodynamická stabilita ve smyslu srdeční frekvence, krevního tlaku, MAP, srdečního výdeje, tepového objemu, kolísání tepového objemu, systémové vaskulární rezistence, srdečního indexu a cerebrálního perfuzního tlaku. 1, 2, 3, 4, 5. minuta po indukci a poté každých 15 minut, dokud není operace dokončena.