PŘEDPOVĚĎ ODPOVĚDNOSTI NA TEKUTINY S PASIVNÍM ZDÁVÁNÍM NOHOU U TĚHOTNÝCH PACIENTEK SE TĚŽKOU PREEKLAMPSIÍ

ÚVOD Klinické projevy preeklampsie (PE) jsou důsledkem endoteliální dysfunkce. [1, 2] Byly popsány různé hemodynamické vzorce, které zahrnují: vysokou vaskulární rezistenci, změny srdečního výdeje (CO), relativní hypovolémii a zvýšené riziko plicního edému, [3-6], který byl rozpoznán jako nejčastější konečný příčina úmrtí u žen s komplikacemi hypertenze7. Riziko plicního edému u preeklampsie je způsobeno různými patofyziologickými změnami, které onemocnění následují. Lze ji klasifikovat jako zvýšení preloadu způsobené iatrogenní resuscitací a vyřešení puerperálního edému. Srdeční příčiny, jako je přítomnost myopatické komory, diastolická dysfunkce, chlopenní srdeční onemocnění, zvýšený afterload způsobený těžkou hypertenzí a zvýšenou vaskulární rezistencí a další faktory, jako je snížený onkotický tlak, zvýšená kapilární permeabilita nebo kombinace všech.

Základním kamenem léčby pro korekci potenciální hypovolémie u preeklampsie je optimalizace intravaskulárního objemu, která se obvykle provádí jako tekutinová výzva, [8-9] Nicméně zvýšené riziko plicního edému nás přimělo pochopit, že je třeba používat dynamické hemodynamické parametry pro schopnost reagovat na tekutiny, aby se řídila optimální optimalizace intravaskulárního objemu u této skupiny pacientů.

Monitorování tekutinové terapie na základě klinického pozorování nebo odhadu plnícího tlaku pomocí klinických markerů, jako je krevní tlak, tepová frekvence a výdej moči jako koncový bod euvolémie, může být u žen s těžkou preeklampsií nepřesné. U kriticky nemocných je ústup těžké hypovolémie doprovázen vzestupem krevního tlaku, poklesem tepové frekvence a zvýšením výdeje moči. U preeklamptických žen se však může vyvinout oligurie v důsledku vnitřního onemocnění ledvin a nemusí reagovat na expanzi plazmatického objemu zvýšením výdeje moči. [20] Tachykardie běžně komplikuje těžkou preeklampsii a trvale rychlá tepová frekvence nemusí být spolehlivým ukazatelem deplece intravaskulárního objemu, zvláště když je systolický krevní tlak v rozumných mezích.

Na jednotce intenzivní péče u pacientů se spontánní ventilací předpovídá zvýšení tepového objemu při pasivním zvedání nohou (PLR) schopnost reagovat na tekutiny. [10-13] Během těhotenství však byla validita PLR zpochybňována, sekundární ke známým anatomickým změnám, ke kterým dochází v důsledku komprese dolní duté žíly (IVC) gravidní dělohou a přítomnosti zvýšeného tlaku v břiše. [14-16] Nedávno však Brun20 publikoval první studii, která ukázala, že PLR ​​přesně předpovídá reakci na tekutiny při těžké preeklampsii.

Technologie hrudní bioreaktance [17], která je založena na analýze změn amplitudy hrudního napětí v reakci na vysokofrekvenční injektovaný proud a má potenciál být užitečným neinvazivním klinickým nástrojem pro monitorování hemodynamiky u těhotných žen. Predikce reakce na tekutiny u těchto pacientek, sekundární k anatomickým a fyziologickým změnám souvisejícím s těhotenstvím, však nebyla stanovena.

Cílem tohoto protokolu je vyhodnotit, zda test PLR může předpovědět reakci na tekutiny u těhotných pacientek s těžkou preeklampsií.

MATERIÁLY A METODY Studii schvaluje Institucionální revizní komise. Etická i výzkumná komise schválila protokol s registračním číslem DI/17/112/03/039. Pacienti budou před účastí informováni a podepsáni souhlasem. Pacienti budou prospektivně hodnoceni a následná měření budou prováděna na porodnické jednotce intenzivní péče mexické Všeobecné nemocnice Dr Eduardo Liceaga od prosince 2016 do července 2017. Vzorek byl vypočten pro známý rozptyl P 0,01. Měření krevního tlaku a srdeční frekvence se provádí pomocí technologie bioreaktance (NICOMTM Panamedical Mexico City, Mexiko).[18] Monitor bude umístěn u lůžka, aby monitoroval systolický arteriální tlak (SAP) a diastolický arteriální tlak (DAP), zdvihový objem (SV), index zdvihového objemu (IVS), srdeční výdej (CO) a srdeční index (CI).18 Protože hemodynamické hodnoty se mohou v rámci respiračního cyklu lišit,[17] bylo pro měření SAP, DAP, MAP, SV a ISV použito průměrně 10 po sobě jdoucích srdečních cyklů během alespoň jednoho respiračního cyklu.

Navíc používáme nejlepší dynamický indexový report do těchto 10 minut. Po dobu 3 minut byl proveden manévr PLR. Manévr zahrnoval zvednutí nohou pacienta a jejich umístění na nafukovací nožní klín poskytující úhel 45 stupňů v poloze na zádech. Dále byl podán bolus 250 krystaloid/koloid (Hartmann + albumin 25 %), zaznamenávající stejné hemodynamické parametry, aby byly pozorovány změny v dynamických měřeních, aby byly porovnány oba výsledky a klasifikovány jako respondér a nereagující. Nebylo provedeno žádné stanovení centrálního venózního tlaku nebo náhradní hodnoty kvůli kumulativním důkazům o selhání těchto metod při detekci změn stavu intravaskulárního objemu. Ke zvážení odpovědi pacienta byla použita změna o 12 % po PLR a bolusu [20]. Nakonec jsme použili hodnoty pro ISV, protože by to byl lepší parametr (bez vlivu srdeční frekvence a nezávisle na ploše těla).

STATISTICKÁ ANALÝZA S využitím statistiky SPSS 23 Za tímto účelem bude provedena popisná analýza dat pacientů, vybudována multivariabilní databáze a provedeny deskriptivní statistické analýzy. K vyhodnocení distribuce mezi proměnnými bude použit Pearsonův chí-kvadrát test. Hodnoty střední směrodatné odchylky (SD) a analýza proporcí s cílem znát pravděpodobnostní průsečíky. Plocha pod křivkou, senzitivita, specificita, negativní prediktivní a pozitivní prediktivní hodnota budou vypočteny pro 12 pro ISV.