Fenotypová a funkční charakterizace odpovědi lidských B-buněk u pemfigu (CaReLyBP)

Pemfigus je vzácné autoimunitní onemocnění postihující kůži a sliznice s incidencí odhadovanou na 0,7 až 7 nových případů na milion ročně, které je odpovědné za nezanedbatelnou morbiditu a mortalitu. Pemphigus je charakterizován produkcí patogenních autoprotilátek namířených proti dvěma desmozomálním proteinům zapojeným do adheze keratinocytů (tj. desmoglein 1 a desmoglein 3). Tyto protilátky jsou zodpovědné za narušení desmozomů vedoucí k fenoménu akantolýzy, který má za následek tvorbu kožních a slizničních puchýřů. Byly individualizovány dva hlavní klasické podtypy pemfigu, pemphigus vulgaris (PV) a pemphigus foliaceus (PF), ve kterých jsou patogenní autoprotilátky namířeny proti desmosomálním transmembránovým glykoproteinům patřícím do rodiny kadherinů, desmogleinu 3, respektive desmogleinu 1. Jako u mnoha autoimunitních onemocnění zůstaly vysoké dávky kortikosteroidů (CS) dlouhou dobu základem léčby první volby, a to samostatně nebo ve spojení s imunosupresivy. V těchto režimech však dochází k častým recidivám při snižování dávky CS, což vede k dlouhodobé léčbě a souvisejícímu riziku nežádoucích účinků CS.

Zlepšení znalostí o aktivaci a přežití B-buněk, stejně jako jejich přímá implikace u autoimunitních onemocnění, jako je pemfigus, prostřednictvím produkce patogenních autoprotilátek, vedly po deseti letech k identifikaci nových terapeutických cílů. U těžkých autoimunitních poruch, zejména u pemfigu, byly vyvinuty nové biologické terapie založené na depleci B buněk.

Několik týmů prokázalo bezpečnost a účinnost Rituximabu, chimérické imunoglobulinové gama-1 (IgG1) monoklonální protilátky (mAb) zacílené na shluk molekuly diferenciačního antigenu 20 (CD20) exprimované normálními B-buňkami z pre-B buněk s výjimkou plazmatických buněk u těžkého pemfigu refrakterního na kortikosteroidy i v první linii léčby. V rámci těchto prací se někteří z nich shodli na zlepšení znalostí o populacích B-buněk odpovědných za aktivitu pemfigu. U pacientů s pemfigem se ukázalo, že populace B-buněk obsahuje auto-reaktivní B lymfocyty produkující protilátky zacílené na desmogleiny, přímo zodpovědné za aktivitu onemocnění, a regulační B lymfocyty (B-reg). Po léčbě pacientů s pemfigem rituximabem bylo prokázáno, že klinická aktivita je spojena s vysokými titry cirkulujících autoprotilátek a zvýšením autoreaktivních B-buněk, zatímco klinická remise byla spojena se změnou populace B-buněk, jako repertoáru B-buněk se při rekonstituci po léčbě změnil z oligoklonální na polyklonální, se zvýšením nezralých a přechodných B-buněk produkujících IL-10 (B-reg).

Mechanismy vedoucí ke vzniku autoreaktivních B-buněk, přesná role B-reg v imunitní toleranci a faktory spouštějící nerovnováhu mezi pro autoimunitními a regulačními imunitními B-buňkami vedoucí k aktivitě pemfigu je třeba ještě objevit. Stejně jako u jiných autoimunitních onemocnění byly popsány první vzplanutí a relapsy po infekčních příhodách. Infekční agens by tedy mohla spouštět neznámé mechanismy podílející se na nerovnováze imunitního systému aktivací dříve klidových autoreaktivních B-buněk nebo efektorových B-buněk.

Polymorfonukleární neutrofilní granulocyty (PMN) jsou prvními reakcemi imunitního systému na hrozby napadajícími mikroorganismy; provádění základních funkcí přirozené imunity při obraně hostitele proti širokému spektru patogenů, zejména fagocytózou, intracelulární degradací a extracelulárním uvolňováním antimikrobiálních faktorů. Od roku 2004 bylo prokázáno, že polynukleární neutrální neutrofil (PNN) produkuje neutrofilní extracelulární pasti (NET), struktury sestávající z dekondenzovaného chromatinu vloženého do histonů, granulárních a cytoplazmatických proteinů, které zachycují a zabíjejí mikroby. Původně se předpokládalo, že NET vzniká po buněčné smrti (NETóza), ale tvorba NET byla také popsána bez smrti PMN s extruzí mitochondriální DNA. Produkce NET během infekčních událostí je zodpovědná za uvolňování cytosolových, jaderných a mitochondriálních antigenů v extracelulárním prostředí; tato expozice autoantigenu vytváří příznivé podmínky pro autoimunitní onemocnění, jako je lupus erythematodes a vaskulitida s antineutrofilními cytoplazmatickými protilátkami (ANCA), z nichž cíle autoprotilátek patří ke složkám NET (DNA, RNA, MPO, PR3). Kromě antimikrobiální funkce bylo zjištěno, že nadměrná produkce NET nebo NET nedostatečná clearance udržuje zánět tkáně a nadměrné poškození tkáně, které přispívá k autozánětlivým a autoimunitním onemocněním.

Nedávné práce prokázaly u lupusu důkazy, že složky NET se nacházejí v imunitních komplexech odpovědných za zánět tkáně a že polyklonální aktivace B-buněk i aktivace paměťových B-buněk by mohla být získána v přítomnosti imunitních komplexů odvozených z NET.

Kromě lupusu prokázaly další práce důkaz implikace NET u zánětlivých a autoimunitních stavů u revmatoidní artritidy a vaskulitidy malých cév.

Vyšetřovatelé předpokládají, že aktivace B-buněk pomocí NET nemusí být omezena na autoimunitní onemocnění, jejichž protilátky se zaměřují na složky NET, jako je tomu v případě lupusu (DNA, RNA, LL37), revmatoidní artritidy (RA) (citrulinované proteiny) nebo malých cévní vaskulitida (PR3, MPO).

Primárním cílem je tedy posoudit účinky na aktivaci B-buněk a fenotypové změny v populaci B-buněk od pacientů s pemfigem po stimulaci neutrofilními extracelulárními pastmi.

Sekundárním cílem je porovnat výsledky získané u pacientů s pemfigem s pacienty s jinými autoimunitními onemocněními jako je lupus, revmatoidní artritida a Gougerot-Sjögrenův syndrom.