Prøve af CarePartner-programmet til forbedring af kvaliteten af ​​overgangsstøtte

Baggrund: Patienter indlagt med komplekse kroniske lidelser oplever ofte forebyggelige kortvarige genindlæggelser på grund af utilstrækkelig overgangsstøtte. Selvom struktureret udskrivningsplanlægning med telefonopfølgning forbedrer overgangsresultater, er disse tjenester ofte utilgængelige, og proaktiv opsøgende kontakt er ofte utilstrækkelig, når patienten vender hjem. Uformelle plejere er uvurderlige for at sikre vellykkede overgange, men mange patienter bor alene, har en hjemmeplejer, der kæmper med konkurrerende krav, eller bor på afstand fra voksne børn eller andre potentielle kilder til støtte. Der er behov for nye modeller for overgangsstøtte, som omfatter lavpristeknologier og mere struktureret assistance til patienters uformelle plejenetværk, samtidig med at patienternes kliniske team får den information, de har brug for for at afværge sundhedskriser.

Mål: I overensstemmelse med Agenturet for Sundhedsforskning og Kvalitetsmål for at forbedre overgange ved hjælp af tilgængelig sundheds-it, vil vi evaluere en ny intervention designet til at forbedre effektiviteten af ​​overgangsstøtte til almindelige kroniske tilstande via tre handlingsmekanismer: (a) direkte skræddersyet kommunikation til patienter via automatiserede opkald efter udskrivelsen, (b) støtte til uformelle plejere via struktureret feedback om patientens status og råd om, hvordan de kan hjælpe, og (c) støtte til proaktiv plejestyring, herunder et webbaseret sygdomshåndteringsværktøj, automatiserede advarsler om potentielle problemer og evnen til asynkron kommunikation med patienter og deres pårørende. Konkret vil forsøget afgøre: 1) om CarePartner-interventionen forbedrer patienters genindlæggelsesrisiko og funktionsstatus; 2) indvirkningen af ​​interventionen på patienters egenomsorgsadfærd og kvaliteten af ​​overgangsprocessen; og 3) om interventionen forbedrer omsorgsbyrden og stressniveauet.