- ICH GCP
- US Clinical Trials Registry
- Klinisk forsøg NCT03889262
Udvikling af simuleret hippoterapi-system og undersøgelse af dets effektivitet hos børn med cerebral parese
26. marts 2019 opdateret af: Marmara University
Formålet med denne undersøgelse er at udvikle et simuleret hippoterapisystem styret af elektromyografi (EMG) signaler og undersøge dets effektivitet hos børn med cerebral parese.
For at undersøge dets effektivitetsevaluering af grovmotoriske funktioner, underekstremiteternes ledbevægelser, spasticitet i underekstremiteterne, funktionel uafhængighed, kropsbevægelser, siddende og stående balance, muskeltonus, stivhed og elasticitetsniveau, er der planlagt analyse af gang.
Studieoversigt
Status
Ukendt
Betingelser
Intervention / Behandling
Detaljeret beskrivelse
Hippoterapi er en terapeutisk metode, hvor en rigtig hest bruges til terapeutiske formål.
Det er meget udbredt i mange lande til behandling af neuromuskulære sygdomme (multipel sklerose, slagtilfælde, cerebral parese osv.).
Selvom brugen af hippoterapi er udbredt, kan mange mennesker ikke nå og bruge denne metode effektivt på grund af mange årsager, såsom de høje omkostninger til pasning, fodring og læ for heste eller frygt for folk fra heste.
I de senere år er der blevet udviklet enheder til hippoterapi-simulering (mekanikere og robotheste) for at overvinde disse problemer.
Disse enheder har til formål at skabe effekten af hippoterapi på mennesker ved at simulere en rigtig hests bevægelse.
Målet med dette projekt er at udvikle og producere et simuleret hippoterapisystem, som kan styres af elektromyografi (EMG) signaler, der kommer fra rytteren, bevægelser programmerbare (til forskellige muskuloskeletale problemer), rehabiliteringsspecifikke, give evaluering under terapien, integrere virtuel reality-system og terapispil og undersøge dets effektivitet hos børn med cerebral parese.
Undersøgelsestype
Interventionel
Tilmelding (Forventet)
20
Fase
- Ikke anvendelig
Kontakter og lokationer
Dette afsnit indeholder kontaktoplysninger for dem, der udfører undersøgelsen, og oplysninger om, hvor denne undersøgelse udføres.
Deltagelseskriterier
Forskere leder efter personer, der passer til en bestemt beskrivelse, kaldet berettigelseskriterier. Nogle eksempler på disse kriterier er en persons generelle helbredstilstand eller tidligere behandlinger.
Berettigelseskriterier
Aldre berettiget til at studere
5 år til 18 år (VOKSEN, BARN)
Tager imod sunde frivillige
Ingen
Køn, der er berettiget til at studere
Alle
Beskrivelse
Inklusionskriterier
- At have en diagnose af spastisk cerebral parese,
- Børn i alderen 5-18 år,
- Det grovmotoriske funktionsniveau er I, II eller III,
- Uafhængig siddeplads
- At gå mindst 10 meter uafhængigt,
- Kan forstå simple verbale instruktioner,
- Dem med et spasticitetsniveau mindre end 2 ifølge Modified Ashworth Scale,
- At have bilateral hofteabduktion nok til at sidde på hippoterapiapparatet,
- Frivillig accept af at deltage i undersøgelsen
Eksklusionskriterier
- Har hofteluksation,
- Alvorlig kontraktur eller deformitet,
- Skoliose (over 20 grader),
- Akutte ukontrollerede akutte anfald,
- Epilepsi,
- Visuelle og auditive problemer,
- Injektion af botulinumtoksin inden for de sidste 6 måneder,
- Anamnese med kirurgisk operation såsom muskelafspænding, seneforlængelse og selektiv dorsal rhizotomi i de sidste 6 måneder.
Studieplan
Dette afsnit indeholder detaljer om studieplanen, herunder hvordan undersøgelsen er designet, og hvad undersøgelsen måler.
Hvordan er undersøgelsen tilrettelagt?
Design detaljer
- Primært formål: SUPPORTIVE_CARE
- Tildeling: TILFÆLDIGT
- Interventionel model: OVERKRYDS
- Maskning: INGEN
Våben og indgreb
Deltagergruppe / Arm |
Intervention / Behandling |
|---|---|
|
ACTIVE_COMPARATOR: Kontrolgruppe
Deltagerne i denne gruppe vil kun modtage Neuroudviklingsterapi (NDT) baseret rehabilitering i 45 minutter i hver session, to gange om ugen, i løbet af 8 uger, 16 sessioner i alt.
Antallet af deltagere i denne gruppe forventes at være 20.
|
Neuroudviklingsterapi (NDT) er en praktisk behandlingstilgang, der bruges af fysioterapeuter, ergoterapeuter og tale-sprogpatologer.
NDT er udviklet til at forbedre funktionen af børn, der har svært ved at kontrollere bevægelser som følge af neurologiske udfordringer, såsom cerebral parese og hovedskade.
Under behandlingsinterventioner sikrer gentagen erfaring med bevægelse, at et bestemt mønster er let tilgængeligt for motorisk ydeevne.
Jo mere en patient udfører bestemte bevægelser, jo lettere bliver disse bevægelser.
Andre navne:
|
|
ACTIVE_COMPARATOR: Studiegruppe
Efter 16 sessioner (8 uger) med kun Neuroudviklingsterapi (NDT) baseret rehabilitering, vil simuleret hippoterapibehandling blive tilføjet til genoptræningsprogram for de samme deltagere.
Deres NDT-behandling vil blive reduceret til 25 minutter, mens hippoterapi vil blive anvendt i 20 minutter i hver session, 2 sessioner om ugen, 8 uger i alt.
|
Neuroudviklingsterapi (NDT) er en praktisk behandlingstilgang, der bruges af fysioterapeuter, ergoterapeuter og tale-sprogpatologer.
NDT er udviklet til at forbedre funktionen af børn, der har svært ved at kontrollere bevægelser som følge af neurologiske udfordringer, såsom cerebral parese og hovedskade.
Under behandlingsinterventioner sikrer gentagen erfaring med bevægelse, at et bestemt mønster er let tilgængeligt for motorisk ydeevne.
Jo mere en patient udfører bestemte bevægelser, jo lettere bliver disse bevægelser.
Andre navne:
Hippoterapi er en terapeutisk metode, hvor en mekanisk hest bruges til terapeutiske formål.
|
Hvad måler undersøgelsen?
Primære resultatmål
Resultatmål |
Foranstaltningsbeskrivelse |
Tidsramme |
|---|---|---|
|
Ændring i funktionsniveau fra baseline, uge 8 og uge 16
Tidsramme: 16 uger
|
Funktionsniveau vil blive defineret med Gross Motor Functional Classification System (GMFCS).
GMFCS definerer bevægelser såsom at sidde, gå og bruge mobilitetsredskaber.
Den giver en klar beskrivelse af et barns nuværende grovmotoriske funktionsniveau.
Niveau I kan gå op ad trapper uden brug af et gelænder.
Niveau II kan gå i de fleste omgivelser og klatre op ad trapper og holde fast i et rækværk.
Niveau III har brug for et håndholdt el-køretøj, kan gå op ad trapper og holde fast i et rækværk med assistance.
Niveau IV kræver fysisk assistance eller motordrevet mobilitet i de fleste omgivelser.
Niveau V-børn transporteres i en manuel kørestol i alle indstillinger, de er begrænset i deres evne til at opretholde antityngdekraftens hoved- og kropsstillinger og kontrollere ben- og armbevægelser.
|
16 uger
|
|
Ændring i spasticitet fra baseline, uge 8 og uge 16
Tidsramme: 16 uger
|
Spasticitet vil blive defineret med Modified Ashworth Scale (MAS).
MAS måler modstand under passiv udstrækning af blødt væv.
Scoring: 0= normal tone.
1= let stigning i muskeltonus, minimal modstand i slutningen af bevægelsesområdet (ROM), når den eller de berørte del(e) bevæges i fleksion eller ekstension.
1+= let stigning i muskeltonus, manifesteret ved et fang, efterfulgt af minimal modstand gennem resten af ROM.
2= mere markant stigning i muskeltonus gennem det meste af ROM'en, men den eller de berørte dele kan let flyttes.
3= betydelig stigning i muskeltonus, passiv bevægelse vanskelig.
4= berørte del(e) stive i fleksion eller ekstension.
|
16 uger
|
|
Ændring i bevægelsesområde fra baseline, uge 8 og uge 16
Tidsramme: 16 uger
|
Underekstremitet Range of Motion (ROM) vil blive målt med universal goniometer.
|
16 uger
|
|
Ændring i grovmotorisk funktionsniveau fra baseline, uge 8 og uge 16
Tidsramme: 16 uger
|
Bruttomotorisk funktion vil blive vurderet med Gross Motor Function Measure-88.
Den består af 88 genstande og indeholder 5 underafdelinger: (A) rækkevidde og drejning; (B) siddende; (C) gennemgang og notesbog; (D) stående; (E) gå, løbe og hoppe.
Den samlede score og pointene for hvert underafsnit beregnes.
I vores undersøgelse vil afsnit B, D og E blive evalueret.
|
16 uger
|
|
Ændring i postural kontrol fra baseline, uge 8 og uge 16
Tidsramme: 16 uger
|
Trunk-bevægelser vil blive vurderet med Trunk Impairment Scale (TIS).
Det vil blive brugt til at evaluere den posturale kontrol.
Skalaen er udviklet til at evaluere personer med slagtilfælde og er blevet tilpasset og valideret til børn med cerebral parese (CP).
TIS vurderer statisk og dynamisk siddebalance og kropskoordination i siddende stilling.
Den statiske subskala undersøger forsøgspersonens evne til at opretholde en siddende stilling med støttede fødder, mens benene krydses passivt, og hvornår forsøgspersonen krydser benene aktivt.
Den dynamiske delskala indeholder punkter om lateral fleksion af trunken og unilateral løft af hoften.
For hvert emne anvendes en 2, 3 eller 4-punkts ordinalskala.
På de statiske og dynamiske siddebalance- og koordinationsunderskalaer er de maksimale scorer, der kan opnås, 7, 10 og 6 point.
Den samlede score for TIS varierer mellem 0 for en minimal ydeevne til 23 for en perfekt ydeevne.
|
16 uger
|
|
Ændring i funktionel uafhængighed fra baseline, uge 8 og uge 16
Tidsramme: 16 uger
|
Funktionel uafhængighed vil blive defineret med The Functional Independence Measure for Children (WeeFim).
WeeFim består af 6 dele: egenomsorg, lukkemuskelkontrol, mobilitet, bevægelse, kommunikation og social kommunikation.
Hver genstand scores fra 1 til 7 afhængigt af, om den får hjælp til at udføre funktionen, om den er til tiden, eller om hjælpeanordningen er påkrævet.
"1" betyder fuldstændig afhængig, "7" betyder fuldstændig uafhængig.
Ifølge dette er den højeste score et barn kan få 126 og den laveste score er 18.
|
16 uger
|
|
Ændring i funktionel balance fra baseline, uge 8 og uge 16
Tidsramme: 16 uger
|
Balance vil blive defineret med Pediatrics Balance Scale (PDS).
Det er et vurderingsværktøj tilpasset fra Berg Balance Scale (BDS) til at evaluere børns funktionelle balance i daglige aktiviteter.
Skalaen består af 14 kapitler og hvert afsnit er scoret mellem 0 og 4; den højeste score er 56.
PDS er en høj-pålidelig skala mellem grupper og test-gentestning hos børn i skolealderen med let til moderat motorisk svækkelse.
Skalaen gælder for børn med cerebral parese.
|
16 uger
|
|
Ændring i blødt væv fra baseline, uge 8 og uge 16
Tidsramme: 16 uger
|
Vurdering af blødt væv vil blive vurderet med Myoton® PRO-enhed.
Det er en evidensbaseret enhed, der evaluerer de biomekaniske egenskaber af blødt biologisk væv på en ikke-invasiv, objektiv, pålidelig, billig, hurtig og nem måde.
Myoton® PRO bruges i undersøgelser til at evaluere overfladiske skeletmuskler, bindevæv såsom sener og ledbånd og andet blødt væv.
Det er en yderst pålidelig metode til at vurdere musklernes tonus, stivhed og elasticitet.
|
16 uger
|
|
Ændring i gang fra baseline, uge 8 og uge 16
Tidsramme: 16 uger
|
Ganganalyse vil blive vurderet med FreeMed® (Sensör Medica), som er en baropodometrisk platform.
Softwareprogrammet kan udføre postural evaluering og biomekanisk analyse.
Dynamisk analysesoftwareprogram tillader ganganalyse.
Den dokumenterer resultaterne i kurver og grafik, podalisk geometri, gangcyklus, numeriske værdier, kombination af kræfter og videografi og optegnelser i computermiljø.
|
16 uger
|
|
Ændring i kropsbalanceændring fra baseline, uge 8 og uge 16
Tidsramme: 16 uger
|
Balancen vil blive vurderet med Pedalo® Balance Device.
Det vil blive brugt til at evaluere balancen under siddende og stående positioner.
Pedalo® balanceapparat er udviklet til at registrere brugerens bevægelser for at give information om kroppens balance, responstid og mulige ubalancer.
Pedalo® er en enhed, der giver præstationsforbedring i form af balance og koordination.
Enheden måler ikke kun den præstation, der vises, men sammenligner også tidligere præstationer for at tillade evaluering af alle præstationer.
|
16 uger
|
Samarbejdspartnere og efterforskere
Det er her, du vil finde personer og organisationer, der er involveret i denne undersøgelse.
Sponsor
Efterforskere
- Studieleder: Zubeyir Sarı, Marmara University Institute of Health Sciences
Publikationer og nyttige links
Den person, der er ansvarlig for at indtaste oplysninger om undersøgelsen, leverer frivilligt disse publikationer. Disse kan handle om alt relateret til undersøgelsen.
Generelle publikationer
- Lee DR, Lee NG, Cha HJ, Yun Sung O, You SJ, Oh JH, Bang HS. The effect of robo-horseback riding therapy on spinal alignment and associated muscle size in MRI for a child with neuromuscular scoliosis: an experimenter-blind study. NeuroRehabilitation. 2011;29(1):23-7. doi: 10.3233/NRE-2011-0673.
- Lee CW, Kim SG, Na SS. The effects of hippotherapy and a horse riding simulator on the balance of children with cerebral palsy. J Phys Ther Sci. 2014 Mar;26(3):423-5. doi: 10.1589/jpts.26.423. Epub 2014 Mar 25.
- Palisano R, Rosenbaum P, Walter S, Russell D, Wood E, Galuppi B. Development and reliability of a system to classify gross motor function in children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol. 1997 Apr;39(4):214-23. doi: 10.1111/j.1469-8749.1997.tb07414.x.
- Glanzman AM, Swenson AE, Kim H. Intrarater range of motion reliability in cerebral palsy: a comparison of assessment methods. Pediatr Phys Ther. 2008 Winter;20(4):369-72. doi: 10.1097/PEP.0b013e31818b7994.
- Mutlu A, Livanelioglu A, Gunel MK. Reliability of Ashworth and Modified Ashworth scales in children with spastic cerebral palsy. BMC Musculoskelet Disord. 2008 Apr 10;9:44. doi: 10.1186/1471-2474-9-44.
- Saether R, Helbostad JL, Adde L, Jorgensen L, Vik T. Reliability and validity of the Trunk Impairment Scale in children and adolescents with cerebral palsy. Res Dev Disabil. 2013 Jul;34(7):2075-84. doi: 10.1016/j.ridd.2013.03.029. Epub 2013 May 1.
- Franjoine MR, Gunther JS, Taylor MJ. Pediatric balance scale: a modified version of the berg balance scale for the school-age child with mild to moderate motor impairment. Pediatr Phys Ther. 2003 Summer;15(2):114-28. doi: 10.1097/01.PEP.0000068117.48023.18.
- Kucukdeveci AA, Yavuzer G, Elhan AH, Sonel B, Tennant A. Adaptation of the Functional Independence Measure for use in Turkey. Clin Rehabil. 2001 Jun;15(3):311-9. doi: 10.1191/026921501676877265.
- Champagne D, Corriveau H, Dugas C. Effect of Hippotherapy on Motor Proficiency and Function in Children with Cerebral Palsy Who Walk. Phys Occup Ther Pediatr. 2017 Feb;37(1):51-63. doi: 10.3109/01942638.2015.1129386. Epub 2016 Mar 1.
- Han JY, Kim JM, Kim SK, Chung JS, Lee HC, Lim JK, Lee J, Park KY. Therapeutic effects of mechanical horseback riding on gait and balance ability in stroke patients. Ann Rehabil Med. 2012 Dec;36(6):762-9. doi: 10.5535/arm.2012.36.6.762. Epub 2012 Dec 28.
- Herrero P, Gomez-Trullen EM, Asensio A, Garcia E, Casas R, Monserrat E, Pandyan A. Study of the therapeutic effects of a hippotherapy simulator in children with cerebral palsy: a stratified single-blind randomized controlled trial. Clin Rehabil. 2012 Dec;26(12):1105-13. doi: 10.1177/0269215512444633. Epub 2012 May 18.
- Hosaka Y, Nagasaki M, Bajotto G, Shinomiya Y, Ozawa T, Sato Y. Effects of daily mechanical horseback riding on insulin sensitivity and resting metabolism in middle-aged type 2 diabetes mellitus patients. Nagoya J Med Sci. 2010 Aug;72(3-4):129-37.
- Kim SG, Lee JH. The effects of horse riding simulation exercise on muscle activation and limits of stability in the elderly. Arch Gerontol Geriatr. 2015 Jan-Feb;60(1):62-5. doi: 10.1016/j.archger.2014.10.018. Epub 2014 Nov 7.
- Kim SK, Kim SG, HwangBo G. The effect of horse-riding simulator exercise on the gait, muscle strength and muscle activation in elderly people with knee osteoarthritis. J Phys Ther Sci. 2017 Apr;29(4):693-696. doi: 10.1589/jpts.29.693. Epub 2017 Apr 20.
- Lee J, Yun CK. Effects of hippotherapy on the thickness of deep abdominal muscles and activity of daily living in children with intellectual disabilities. J Phys Ther Sci. 2017 Apr;29(4):779-782. doi: 10.1589/jpts.29.779. Epub 2017 Apr 20.
- Leveille A, Rochette A, Mainville C. Perceived risks and benefits of hippotherapy among parents of children currently engaged in or waiting for hippotherapy: A pilot study. Physiother Theory Pract. 2017 Apr;33(4):269-277. doi: 10.1080/09593985.2017.1302029. Epub 2017 Apr 5.
- Mutlu A, Livanelioglu A, Gunel MK. Reliability of goniometric measurements in children with spastic cerebral palsy. Med Sci Monit. 2007 Jul;13(7):CR323-9.
- Park JH, Shurtleff T, Engsberg J, Rafferty S, You JY, You IY, You SH. Comparison between the robo-horse and real horse movements for hippotherapy. Biomed Mater Eng. 2014;24(6):2603-10. doi: 10.3233/BME-141076.
- Silva e Borges MB, Werneck MJ, da Silva Mde L, Gandolfi L, Pratesi R. Therapeutic effects of a horse riding simulator in children with cerebral palsy. Arq Neuropsiquiatr. 2011 Oct;69(5):799-804. doi: 10.1590/s0004-282x2011000600014.
- Yi SH, Hwang JH, Kim SJ, Kwon JY. Validity of pediatric balance scales in children with spastic cerebral palsy. Neuropediatrics. 2012 Dec;43(6):307-13. doi: 10.1055/s-0032-1327774. Epub 2012 Sep 25.
Datoer for undersøgelser
Disse datoer sporer fremskridtene for indsendelser af undersøgelsesrekord og resumeresultater til ClinicalTrials.gov. Studieregistreringer og rapporterede resultater gennemgås af National Library of Medicine (NLM) for at sikre, at de opfylder specifikke kvalitetskontrolstandarder, før de offentliggøres på den offentlige hjemmeside.
Studer store datoer
Studiestart (FORVENTET)
1. april 2019
Primær færdiggørelse (FORVENTET)
20. september 2019
Studieafslutning (FORVENTET)
20. september 2019
Datoer for studieregistrering
Først indsendt
17. marts 2019
Først indsendt, der opfyldte QC-kriterier
21. marts 2019
Først opslået (FAKTISKE)
26. marts 2019
Opdateringer af undersøgelsesjournaler
Sidste opdatering sendt (FAKTISKE)
28. marts 2019
Sidste opdatering indsendt, der opfyldte kvalitetskontrolkriterier
26. marts 2019
Sidst verificeret
1. marts 2019
Mere information
Begreber relateret til denne undersøgelse
Yderligere relevante MeSH-vilkår
Andre undersøgelses-id-numre
- 09.2017.297
Plan for individuelle deltagerdata (IPD)
Planlægger du at dele individuelle deltagerdata (IPD)?
INGEN
IPD-planbeskrivelse
Undersøgelsesprotokol, statistisk analyseplan, informeret samtykkeformular, klinisk undersøgelsesrapport kan anses for at blive delt med de klinikere, der studerer inden for samme felt et år efter offentliggørelsen af undersøgelsen.
Lægemiddel- og udstyrsoplysninger, undersøgelsesdokumenter
Studerer et amerikansk FDA-reguleret lægemiddelprodukt
Ingen
Studerer et amerikansk FDA-reguleret enhedsprodukt
Ingen
Disse oplysninger blev hentet direkte fra webstedet clinicaltrials.gov uden ændringer. Hvis du har nogen anmodninger om at ændre, fjerne eller opdatere dine undersøgelsesoplysninger, bedes du kontakte register@clinicaltrials.gov. Så snart en ændring er implementeret på clinicaltrials.gov, vil denne også blive opdateret automatisk på vores hjemmeside .
Kliniske forsøg med Cerebral Parese
-
University of NottinghamUniversity of LeicesterRekrutteringBlodtryk | Cerebral autoregulering | Dynamisk cerebral autoreguleringDet Forenede Kongerige
-
UMC UtrechtAfsluttetKardiopulmonal bypass | Cerebral Perfusion | Cerebral iltningHolland
-
Ankara City Hospital BilkentRekrutteringCerebral parese (CP) | Cerebral parese, spastisk, diplegi | Diplegisk cerebral parese med spasticitet | Transkraniel magnetisk stimulationTyrkiet (Türkiye)
-
Ankara Ataturk Sanatorium Training and Research...Ikke rekrutterer endnuintraoperativ cerebral iltning | Overvågning af cerebral iltningTyrkiet (Türkiye)
-
Suleyman Demirel UniversityAfsluttetCerebral Parese | Hemiplegisk cerebral parese | Spastisk diplegi cerebral pareseTyrkiet (Türkiye)
-
Lahore University of Biological and Applied SciencesRekruttering
-
Holland Bloorview Kids Rehabilitation HospitalCanadian Institutes of Health Research (CIHR)RekrutteringCerebral parese (CP) | Hemiplegisk cerebral pareseCanada
-
Cairo UniversityAfsluttetCerebral parese (CP) | Unilateral cerebral pareseEgypten
-
University of California, San FranciscoIkke rekrutterer endnuCerebral Parese | Cerebral parese (CP) | Spædbarn | Cerebral Parese InfantilForenede Stater
-
Akdeniz UniversityRekrutteringHæmodynamisk overvågning | Cerebral Perfusion | Cerebral iltning | Ortopædkirurgiske indgreb | Halvsiddende stillingTyrkiet (Türkiye)
Kliniske forsøg med Neuroudviklingsterapi
-
University of WashingtonEunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development...Ikke rekrutterer endnuNeuroudvikling | Neuroudviklingsresultat | Neuropsykologiske udviklingsforstyrrelser
-
Escola Superior Saúde Fernando PessoaAktiv, ikke rekrutterende
-
Medipol UniversityAfsluttetCerebral parese (CP)Tyrkiet (Türkiye)
-
University of ThessalyIkke rekrutterer endnu
-
Pamukkale UniversityAfsluttetCerebral Parese | VideospilTyrkiet (Türkiye)
-
Medipol UniversityRekrutteringPostapoplektisk hemiplegiTyrkiet (Türkiye)
-
Wroclaw University of Health and Sport SciencesIkke rekrutterer endnuSpastisk diplegi cerebral parese | Spastisk hemiplegiPolen
-
Ondokuz Mayıs UniversityAfsluttetSpædbørn, for tidligt fødte, Sygdomme | Motorisk udviklingKalkun
-
M.D. Anderson Cancer CenterNational Cancer Institute (NCI); National Institutes of Health (NIH)Aktiv, ikke rekrutterende
-
Douglas MenninWeill Medical College of Cornell University; Kent State UniversityAfsluttetGeneraliseret angstlidelse | Depression, angst | Angstlidelser og symptomer | Følelsesmæssig dysfunktionForenede Stater