Tämä sivu käännettiin automaattisesti, eikä käännösten tarkkuutta voida taata. Katso englanninkielinen versio lähdetekstiä varten.

Duchennen lihasdystrofian voimaharjoittelu

tiistai 5. maaliskuuta 2019 päivittänyt: University of Florida

Voimaharjoitteluprotokollan kehittäminen Duchennen lihasdystrofiaan

Duchennen lihasdystrofia (DMD) on heikentävä neuromuskulaarinen sairaus, joka aiheuttaa lihasten hajoamista, heikkoutta ja lopulta kuoleman. Viimeisten 40 vuoden aikana vanhemmat ovat saaneet vain vähän ohjausta harjoittelun mahdollisuuksista terapeuttisena strategiana lihasten toiminnan ylläpitämiseksi. Tiedetään hyvin, että korkean intensiteetin harjoittelu ja eksentrinen supistukset voivat aiheuttaa lihasvaurioita dystrofisessa lihaksessa, mutta lihaskuormituksen puuttuminen johtaa päinvastoin lihasten tuhlaukseen. Viimeaikaiset tutkimukset jyrsijämalleista ja lihasdystrofian lievemmistä muodoista tukevat aikaisempia tutkimuksia, joiden mukaan vastusharjoittelulla voi olla suotuisia vaikutuksia lihasmassan ylläpitämiseen dystrofisessa lihaksessa. Tarvitaan kuitenkin huolellista ja systemaattista tutkimusta vastustusharjoituksen turvallisuudesta ja toteutettavuudesta, jotta voidaan harkita sen toteuttamista DMD:tä sairastavilla pojilla.

Tämän projektin tavoitteena on arvioida kotipohjaisen, lievää tai kohtalaista intensiivistä vahvistavan harjoitusohjelman turvallisuutta ja toteutettavuutta pojille, joilla on Duchennen lihasdystrofia (DMD). Lihasdystrofian lievemmistä muodoista ja DMD:n hiirimalleista saadut todisteet viittaavat siihen, että harjoituksen vahvistaminen voi olla hyödyllistä näille lapsille, mutta tätä aluetta ei ole tutkittu riittävästi ihmisillä. Tämän tutkimuksen tulosten pitäisi tarjota tietoa, joka auttaa kehittämään tieteellisesti perusteltuja suosituksia optimaalisista harjoitusparametreista DMD-potilaille.

Tutkimuksen yleiskatsaus

Tila

Valmis

Ehdot

Interventio / Hoito

Yksityiskohtainen kuvaus

Tämän pilottitutkimuksen yleisenä tavoitteena on arvioida, voidaanko lievää tai kohtalaista voimakasta vahvistavaa harjoitusohjelmaa toteuttaa turvallisesti pojille, joilla on DMD. Tavoitteessa 1 tutkijat määrittävät lievän tai kohtalaisen voimakkaan isometrisen vastusharjoituksen annosvasteen ja turvallisuuden DMD-lapsilla. Kaksitoista ambulatorista DMD-poikaa osallistuu isometriseen rasitusannostusprotokollaan, jossa kuormitusta lisätään asteittain. Tässä varhaisessa proof of concept pilottitutkimuksessa tutkitaan kahta suurta lihasryhmää: polven ojentajalihakset ja polven koukistajat. Reisilihasten T2-painotettua magneettikuvausta (MRI) käytetään lihasvaurioiden seurantaan kullakin intensiteettitasolla ja turvallisen harjoitusalueen määrittämiseen. Muita turvatoimenpiteitä ovat suullinen kivun arviointiasteikko, kliininen tutkimus ja seerumin kreatiinikinaasi (CK) -tasot. Tavoitteessa 2 tutkijat toteuttavat pilottiinterventiotutkimuksen, jossa tutkitaan 12 viikon kotona toteutettavan isometrisen vahvistusohjelman toteutettavuutta ja turvallisuutta DMD-lapsilla. Tässä tutkimuksessa 20 DMD-poikaa satunnaistetaan joko harjoitusryhmään tai kontrolliryhmään. Kymmenen DMD-poikaa, jotka on satunnaistettu harjoitusryhmään, suorittavat progressiivisen harjoitusohjelman käyttämällä tavoitteessa 1 määriteltyjä parametreja ja annosta. Voiman ja turvallisuuden arviointi suoritetaan säännöllisin väliajoin koko tutkimuksen ajan. Kymmenen DMD-poikaa, jotka on satunnaistettu olemaan osallistumatta harjoitusinterventioon, testataan samanlaisin aikavälein ja toimivat kontrolleina. Tämän pilottitutkimuksen tietoja käytetään tehoanalyysin tekemiseen, jota tarvitaan asianmukaisesti toimivan kliinisen interventiotutkimuksen suunnitteluun.

Opintotyyppi

Interventio

Ilmoittautuminen (Todellinen)

18

Vaihe

  • Ei sovellettavissa

Yhteystiedot ja paikat

Tässä osiossa on tutkimuksen suorittajien yhteystiedot ja tiedot siitä, missä tämä tutkimus suoritetaan.

Opiskelupaikat

  • Yhdysvallat
    • Florida
      • Gainesville, Florida, Yhdysvallat, 32611
        • University of Florida

Osallistumiskriteerit

Tutkijat etsivät ihmisiä, jotka sopivat tiettyyn kuvaukseen, jota kutsutaan kelpoisuuskriteereiksi. Joitakin esimerkkejä näistä kriteereistä ovat henkilön yleinen terveydentila tai aiemmat hoidot.

Kelpoisuusvaatimukset

Opintokelpoiset iät

7 vuotta - 10 vuotta (Lapsi)

Hyväksyy terveitä vapaaehtoisia

Ei

Sukupuolet, jotka voivat opiskella

Uros

Kuvaus

Sisällyttämiskriteerit:

  • DMD-diagnoosi vahvisti

    1. kliininen historia, jossa on piirteitä ennen viiden vuoden ikää
    2. lääkärintarkastus
    3. kohonnut seerumin kreatiinikinaasitaso
    4. dystrofiinin ilmentymisen puuttuminen, määritettynä immunovärjäyksellä tai Western blotilla (<2 %) ja/tai DNA-varmistuksella dystrofiinimutaatiosta.
  • Ikä 7-10,5 vuotta: 7 vuoden alaikäraja valittiin, koska kokemuksemme mukaan alle 7-vuotiaat lapset eivät todennäköisesti pysty yhteistyöhön ja noudattamaan kaikkia liikuntatoimenpiteitä tarpeen mukaan. Yläikärajaksi on asetettu 10,5 vuotta, koska DMD:tä sairastavilla pojilla on taipumus saavuttaa nopea eteneminen myöhäiseen ambulatoriseen vaiheeseen pian tämän iän jälkeen.
  • Ambulatorinen ensimmäisen käynnin aikana, määritellään kyvyksi kävellä vähintään 100 m ilman ulkoista apulaitetta ja kykyä kiivetä neljää portaikkoa.
  • Tällä hetkellä käytetään kortikosteroideja (prednisonia tai deflatsacortia) lääkärin määräämällä tavalla.

Poissulkemiskriteerit:

  • MR-tutkimuksen vasta-aihe (esim. aneurysmaklipsi, vakava klaustrofobia, magneettiset implantit)
  • Kontrollihenkilöillä sairaus tai DMD:tä sairastavilla pojilla toissijainen tila, joka vaikuttaa lihasten toimintaan tai lihasten aineenvaihduntaan (esim. myasthenia gravis, endokriiniset häiriöt, mitokondriaalinen sairaus)
  • Toissijainen tila, joka johtaa kehityksen viivästymiseen tai heikentyneeseen motoriseen hallintaan (esim. aivohalvaus)
  • Toissijainen tila, joka vaikuttaa lihasten toimintaan tai lihasten aineenvaihduntaan (esim. myasthenia gravis, endokriiniset häiriöt, mitokondriaalinen sairaus)
  • Epävakaa sairaus (esim. hallitsematon kohtaushäiriö)
  • Käyttäytymisongelmat, jotka aiheuttavat yhteistyökyvyttömyyden testauksen aikana

Opintosuunnitelma

Tässä osiossa on tietoja tutkimussuunnitelmasta, mukaan lukien kuinka tutkimus on suunniteltu ja mitä tutkimuksella mitataan.

Miten tutkimus on suunniteltu?

Suunnittelun yksityiskohdat

  • Ensisijainen käyttötarkoitus: Terveyspalvelututkimus
  • Jako: Satunnaistettu
  • Inventiomalli: Rinnakkaistehtävä
  • Naamiointi: Ei mitään (avoin tarra)

Aseet ja interventiot

Osallistujaryhmä / Arm
Interventio / Hoito
Kokeellinen: Tavoite 2 Harjoitusryhmä
Koeryhmään satunnaistetut 10 koehenkilöä osallistuvat isometriseen harjoitukseen, joka vahvistaa polven ojentajalihaksia ja polven koukistuslihaksia molemmissa jaloissa noin kolme kertaa viikossa 12 viikon ajan.
Menettely: Tavoite 2 Harjoitusryhmä
Koeryhmä osallistuu isometriseen harjoitusta vahvistavaan interventioon ~kolme kertaa viikossa 12 viikon ajan. Koulutukseen sisältyy räätälöidyn harjoitusjärjestelyn ja live-seurantajärjestelmän käyttö kaikille koeryhmään osallistuville koehenkilöille. Harjoitusohjelman eteneminen tapahtuu vasta turvallisuusarviointien jälkeen viikoilla 3, 6 ja 9. Lähtötilanteessa, 1 viikon, 6 viikon ja 12 viikon aikana suoritettavat turvallisuusarvioinnit sisältävät T2 MRI:n, spektroskooppisen relaksometrian, kivun arviointiasteikon ja CK-tasot. 3 viikon ja 9 viikon kohdalla tehtävät turvallisuusarvioinnit sisältävät kivun arviointiasteikon ja CK-tasot. Tämän ryhmän osallistujilta voidaan myös testata vahvuusarvioita (polven koukistajia ja ojentajalihaksia) ja aikaa kiivetä 4 portaita.
Active Comparator: Tavoite 2 Kontrolliryhmä
Kontrolliryhmään satunnaistettuja 10 henkilöä eivät osallistu mihinkään harjoitusohjelmaan 12 viikon aikana, ja heitä ohjataan jatkamaan normaalia toimintaansa.
Menettely: Tavoite 2 Kontrolliryhmä
Tämä ryhmä saa turvallisuusarvioinnit lähtötilanteessa, 1 viikon, 6 viikon ja 12 viikon kuluttua, mukaan lukien T2 MRI, spektroskooppinen relaksometria, kivun arviointiasteikko ja CK-tasot. He saavat myös turvallisuusarvioinnit 3 ja 9 viikon kohdalla, jotka sisältävät kivun arviointiasteikon ja CK-tasot. Tämän ryhmän osallistujilta voidaan myös testata vahvuusarvioita (polven koukistajia ja ojentajalihaksia) ja aikaa kiivetä 4 portaita.
Kokeellinen: Tavoite 1 Harjoitusannostelu
Kotiharjoittelun pilottitoimenpiteen toteuttamiseksi on ensin määritettävä tämän toimenpiteen annosvaste ja turvallisuus. Ilmoittaudumme tähän tarkoitukseen 12 DMD-poikaa ja testataan oikealle jalalle.
Menettely: Tavoite 1 Harjoitusannostelu
Maksimaalinen vapaaehtoinen supistuminen (MVC) määritetään jokaiselle aiheelle. Ensimmäiset neljä koehenkilöä harjoittelevat noin 30 %:n intensiteetillä kohteen MVC:stä. Koehenkilöitä pyydetään suorittamaan noin 4 sarjaa 6 toistoa polven ojennus- ja taivutussupistuksia. 48 tuntia harjoituksen päättymisen jälkeen tehdään turvallisuusarvio lihasvaurioiden varalta. Jos mitään ei ole tapahtunut, neljä muuta henkilöä suorittaa harjoituksen seuraavalla intensiteetillä (~50 % MVC). Vastaavasti, jos vaurioita ei ole tapahtunut ~50 % MVC:llä, neljä muuta henkilöä harjoittelee ~70 % MVC:llä. Kaikki turvatoimenpiteet suoritetaan 48 tuntia harjoituksen suorittamisen jälkeen kullakin tasolla. Nämä turvallisuusarvioinnit sisältävät T2 MRI:n, spektroskooppisen relaksometrian, kivun arviointiasteikon ja CK-tasot.

Mitä tutkimuksessa mitataan?

Ensisijaiset tulostoimenpiteet

Tulosmittaus
Toimenpiteen kuvaus
Aikaikkuna
Muutos lähtötilanteesta T2-painotetussa jalan luustolihaksen MRI:ssä tavoitteessa 2
Aikaikkuna: Muutos lähtötasossa suhteessa 1 viikkoon, 6 viikkoon, 12 viikkoon
Jotta voidaan tutkia vahingoittuneen kudoksen jakautumista alaraajojen lihaksiin verrattuna (muutamattomaan kudokseen), otetaan usean osan spin-kaikukuvia säären ja reisien lihaksista. Jokaiselle viipaleelle (vähintään 8 viipaletta) luodaan pikselikohtainen T2-kartta sovittamalla kuvasignaalin intensiteetin (SI) vaimeneminen yhteen eksponentiaaliin (SI = Aexp-TE/T2+B; A = protonitiheys) kaikuajan (TE) suhteen. Vaikutetun kudoksen kokonaistilavuus (% pikseleistä, joiden T2 >2SD on kontrollin yläpuolella) tallennetaan kunkin alaraajan lihaksen osalta. Myöhemmin sama T2-painotettu spin-kaikusekvenssi toteutetaan rasvanpoistolla (FS) ja luodaan T2 FS -kartat. Kahden spin-kaikusekvenssin protonitiheyden eron perusteella T2 FS -pikselit, jotka koostuvat pääasiassa lipideistä, eliminoidaan ja lihasleesion tilavuus (% tukahduttamattomista pikseleistä kohonneilla T2-arvoilla) kirjataan kummallekin alaraajalle. lihaksia.
Muutos lähtötasossa suhteessa 1 viikkoon, 6 viikkoon, 12 viikkoon
Muutos perusviivassa T2-painotetussa jalan luustolihaksen MRI:ssä tavoitteessa 1
Aikaikkuna: Muutos lähtötasossa verrattuna 48 tuntiin harjoituksen jälkeen
Magneettiresonanssikuvaus suoritetaan Philips 3.0T kokovartaloskannerilla. Kohteet sijoitetaan selälleen magneetissa. Multi-slice (6 aksiaalista viipaletta) monikaiku (16 kaikua tasavälein 20-320 ms) T2-painotettu kuvantaminen suoritetaan säären yläosassa (reiteen). Reisilihaksista luodaan T2-kartat ja mitataan polven ojentajalihasryhmän ja koukistajalihasryhmän T2-arvot sekä kohonneiksi määriteltyjen pikselien osuus (>2SD).
Muutos lähtötasossa verrattuna 48 tuntiin harjoituksen jälkeen

Toissijaiset tulostoimenpiteet

Tulosmittaus
Toimenpiteen kuvaus
Aikaikkuna
Muutos lähtötasosta spektroskooppisessa relaksometriassa tavoitteelle 2
Aikaikkuna: Muutos lähtötasossa suhteessa 1 viikkoon, 6 viikkoon, 12 viikkoon
Spekroskooppinen relaksometriasekvenssi voidaan toteuttaa lihasten 1H2O T2:n muutosten kvantifioimiseksi. Täysin rentoutuneissa olosuhteissa (TR=9 s) säären lihaksistosta voi saada kuusitoista kaikua. Tämä sekvenssi mahdollistaa sekä globaalin T2:n määrittämisen että T2:n vaimenemisen multieksponentiaalisen sovituksen käyttämällä ei-negatiivista pienimmän neliösumman analyysiä.
Muutos lähtötasossa suhteessa 1 viikkoon, 6 viikkoon, 12 viikkoon
Muutos lähtötasosta spektroskooppisessa relaksometriassa tavoitteelle 1
Aikaikkuna: Muutos lähtötasossa verrattuna 48 tuntiin harjoituksen jälkeen
Spekroskooppinen relaksometriasekvenssi voidaan toteuttaa lihasten 1H2O T2:n muutosten kvantifioimiseksi. Täysin rentoutuneissa olosuhteissa (TR=9 s) säären lihaksistosta voi saada kuusitoista kaikua. Tämä sekvenssi mahdollistaa sekä globaalin T2:n määrittämisen että T2:n vaimenemisen multieksponentiaalisen sovituksen käyttämällä ei-negatiivista pienimmän neliösumman analyysiä.
Muutos lähtötasossa verrattuna 48 tuntiin harjoituksen jälkeen
Muutos lähtötasosta tavoitteen 2 kreatiinikinaasi (CK) tasoissa
Aikaikkuna: Muutos lähtötasossa suhteessa 1 viikkoon, 3 viikkoon, 6 viikkoon, 9 viikkoon, 12 viikkoon
Verenotto lähtötilanteen, 6 viikon ja 12 viikon aikapisteille suoritetaan Floridan yliopiston (UF) kliinisessä tutkimuskeskuksessa (CRC). Verinäytteet, joita tarvitaan 3 ja 9 viikon turvallisuusarviointiin, voidaan tehdä koehenkilöiden paikallisessa yhteisössä, kuten olemme tehneet aiemmin (Smith 2013). Tarkemmin sanottuna voimme pyytää koehenkilöt menemään paikalliseen laboratorioon sairaanhoitajan tai lääkärin ottamaan nämä verikokeet. Noin 10 ml verta kerätään kyynärpäälaskimosta koehenkilön istuessa. CK-tasojen analyysi suoritetaan Shands Medical Laboratoriesissa, ja sen henkilökunta suorittaa analyysit standardoitujen menettelyjensä mukaisesti. Analyysin jälkeen Shands Medical Laboratories säilyttää leimatun veren jääkaapissa ~5 celsiusasteessa viikon ajan, minkä jälkeen veri poltetaan.
Muutos lähtötasossa suhteessa 1 viikkoon, 3 viikkoon, 6 viikkoon, 9 viikkoon, 12 viikkoon
Muutos lähtötasosta tavoitteen 1 kreatiinikinaasi (CK) tasoissa
Aikaikkuna: Muutos lähtötasossa verrattuna 48 tuntiin harjoituksen jälkeen
Verenotto perusviivalle ja 48 tuntia harjoituksen jälkeen tapahtuu UF:n Clinical Research Centerissä (CRC). Noin 10 ml verta kerätään kyynärpäälaskimosta koehenkilön istuessa. CK-tasojen analyysi suoritetaan Shands Medical Laboratoriesissa, ja sen henkilökunta suorittaa analyysit standardoitujen menettelyjensä mukaisesti. Analyysin jälkeen Shands Medical Laboratories säilyttää leimatun veren jääkaapissa ~5 celsiusasteessa viikon ajan, minkä jälkeen veri poltetaan.
Muutos lähtötasossa verrattuna 48 tuntiin harjoituksen jälkeen
Muutos lähtötilanteesta Kivussa tavoitteessa 2
Aikaikkuna: Muutos lähtötasossa suhteessa 1 viikkoon, 3 viikkoon, 6 viikkoon, 9 viikkoon, 12 viikkoon
Koehenkilöitä pyydetään arvioimaan arvioinnin aikana kokemansa kipu käyttämällä Wong-Baker FACES -kipuluokitusasteikkoa, jossa kasvot ja vastaavat numerot vaihtelevat välillä 0 (ei loukkaantunut) - 10 (satuu pahiten). Koehenkilöitä pyydetään arvioimaan kipua valitsemalla yksi kasvoista ja sitä vastaava numeerinen luokitus ja kivun kuvaus.
Muutos lähtötasossa suhteessa 1 viikkoon, 3 viikkoon, 6 viikkoon, 9 viikkoon, 12 viikkoon
Muutos lähtötasosta tavoitteen 1 kivussa
Aikaikkuna: Muutos lähtötasossa verrattuna 48 tuntiin harjoituksen jälkeen
Koehenkilöitä pyydetään arvioimaan arvioinnin aikana kokemansa kipu käyttämällä Wong-Baker FACES -kipuluokitusasteikkoa, jossa kasvot ja vastaavat numerot vaihtelevat välillä 0 (ei loukkaantunut) - 10 (satuu pahiten). Koehenkilöitä pyydetään arvioimaan kipua valitsemalla yksi kasvoista ja sitä vastaava numeerinen luokitus ja kivun kuvaus.
Muutos lähtötasossa verrattuna 48 tuntiin harjoituksen jälkeen

Muut tulostoimenpiteet

Tulosmittaus
Toimenpiteen kuvaus
Aikaikkuna
Muutos lähtötasosta tavoitteen 2 polven ojentajalihasten ja polven koukistuslihasten vahvuudessa
Aikaikkuna: Muutos lähtötasossa verrattuna 6 viikkoon, 12 viikkoon
Mittaamme isometrisen huippuvääntömomentin koehenkilöiden istuessa pystyasennossa standardoidulla kokeellisella järjestelyllä, kuten olemme tehneet aiemmin. Koehenkilöt tutustutaan tiettyihin kokeisiin ja heitä pyydetään suorittamaan harjoituskokeita. Tämän jälkeen suoritetaan ~ kolmesta viiteen maksimikoetta ~ 5 sekunnin mittaisella kokeella ja huippuvääntömomentti kirjataan. Jokaisen supistuksen välissä on ~1 minuutin lepoaika. Visuaalista palautenäyttöä käytetään motivoimaan lapsia saavuttamaan maksimivääntömomenttinsa.
Muutos lähtötasossa verrattuna 6 viikkoon, 12 viikkoon
Muutos perustasosta portaiden kiipeämisessä tavoitteessa 2
Aikaikkuna: Muutos lähtötasossa verrattuna 6 viikkoon, 12 viikkoon
Neljän askeleen kiipeämiseen kulunut aika voidaan kirjata, jotta voidaan tutkia vahvistusohjelman vaikutusta alaraajojen toimintaan.
Muutos lähtötasossa verrattuna 6 viikkoon, 12 viikkoon

Yhteistyökumppanit ja tutkijat

Täältä löydät tähän tutkimukseen osallistuvat ihmiset ja organisaatiot.

Sponsori

University of Florida

Yhteistyökumppanit

National Institute of Arthritis and Musculoskeletal and Skin Diseases (NIAMS)

Tutkijat

  • Päätutkija: Donovan J Lott, PhD, PT, University of Florida

Opintojen ennätyspäivät

Nämä päivämäärät seuraavat ClinicalTrials.gov-sivustolle lähetettyjen tutkimustietueiden ja yhteenvetojen edistymistä. National Library of Medicine (NLM) tarkistaa tutkimustiedot ja raportoidut tulokset varmistaakseen, että ne täyttävät tietyt laadunvalvontastandardit, ennen kuin ne julkaistaan ​​julkisella verkkosivustolla.

Opi tärkeimmät päivämäärät

Opiskelun aloitus (Todellinen)

Lauantai 30. toukokuuta 2015

Ensisijainen valmistuminen (Todellinen)

Torstai 15. helmikuuta 2018

Opintojen valmistuminen (Todellinen)

Maanantai 8. lokakuuta 2018

Opintoihin ilmoittautumispäivät

Ensimmäinen lähetetty

Keskiviikko 15. huhtikuuta 2015

Ensimmäinen toimitettu, joka täytti QC-kriteerit

Perjantai 17. huhtikuuta 2015

Ensimmäinen Lähetetty (Arvio)

Maanantai 20. huhtikuuta 2015

Tutkimustietojen päivitykset

Viimeisin päivitys julkaistu (Todellinen)

Keskiviikko 6. maaliskuuta 2019

Viimeisin lähetetty päivitys, joka täytti QC-kriteerit

Tiistai 5. maaliskuuta 2019

Viimeksi vahvistettu

Perjantai 1. maaliskuuta 2019

Lisää tietoa

Tähän tutkimukseen liittyvät termit

Avainsanat

Muita asiaankuuluvia MeSH-ehtoja

Muut tutkimustunnusnumerot

  • IRB201400874-N
  • 1R21AR064949-01A1 (Yhdysvaltain NIH-apuraha/sopimus)

Lääke- ja laitetiedot, tutkimusasiakirjat

Tutkii yhdysvaltalaista FDA sääntelemää lääkevalmistetta

Ei

Tutkii yhdysvaltalaista FDA sääntelemää laitetuotetta

Ei

Nämä tiedot haettiin suoraan verkkosivustolta clinicaltrials.gov ilman muutoksia. Jos sinulla on pyyntöjä muuttaa, poistaa tai päivittää tutkimustietojasi, ota yhteyttä register@clinicaltrials.gov. Heti kun muutos on otettu käyttöön osoitteessa clinicaltrials.gov, se päivitetään automaattisesti myös verkkosivustollemme .

Kliiniset tutkimukset Duchennen lihasdystrofia

Kliiniset tutkimukset Tavoite 2 Harjoitusryhmä

Hae vastaavia kokeiluja

Sponsorit ja yhteistyökumppanit

Sairaudet

Huumeiden interventiot

CROs by country

CROs in Jamaica

Ehdot

Harvinaiset sairaudet

Huumeiden interventiot

Ravintolisät

Sponsori / yhteistyökumppanit

Sijainnit

Tilaa