DIU au lévonorgestrel à 52 mg pour la contraception d'urgence et le démarrage le jour même

Ce protocole s'appuie sur notre exécution réussie de l'essai RAPID EC (RCT Assessing Pregnancy with Intrauterine Devices for Emergency Contraception), qui a démontré que le DIU LNG 52 mg n'est pas inférieur au DIU au cuivre pour la CE. Les utilisatrices de DIU à 52 mg de LNG dans l'étude avaient un taux de grossesse à CU sur un mois de 0,3 % (IC à 95 % 0,01-1,7 %). Quelques mois après la publication de ces résultats dans le New England Journal of Medicine, le comité médical national de la Planned Parenthood Federation of America (PPFA) a utilisé nos données pour adopter de nouvelles directives sur les soins contraceptifs. Aujourd'hui, les personnes qui se présentent pour des soins dans l'un des plus de 600 centres de santé PPFA aux États-Unis peuvent recevoir le DIU LNG 52 mg pour 2 nouvelles situations lorsqu'elles ont un test de grossesse négatif : 1) CE, dans les 5 jours suivant un rapport sexuel non protégé ( UPI) et ; 2) Début le jour même sans EC, à n'importe quel moment du cycle menstruel sans UPI au cours des 5 derniers jours. L'application clinique de ces données par PPFA a supprimé un obstacle à l'accès et réduira le risque de grossesse non désirée.

Cependant, les informations de prescription du DIU LNG 52 mg et les directives cliniques des Centers for Disease Control et de l'Organisation mondiale de la santé, qui guident les soins cliniques en dehors de la PPFA, s'opposent actuellement au placement dans ces deux situations. La recommandation actuelle pour celles qui ne sont pas dans les 7 premiers jours du cycle menstruel est de retarder la pose du DIU LNG et de revenir après le début des règles suivantes. Nous avons constaté dans l'essai RAPID EC et d'autres analyses que le risque de grossesse semble négligeable lors de l'initiation d'un DIU LNG 52 mg pour EC ou le jour même, à condition que le test de grossesse urinaire soit négatif. Cette étude évalue la reproductibilité des résultats de RAPID EC en déterminant l'efficacité du DIU LNG 52 mg pour prévenir la grossesse dans des contextes réels où les utilisatrices choisissent leur traitement (et ne sont pas randomisées comme dans l'essai RAPID EC). Nous testerons la reproductibilité et la généralisabilité dans une population plus large et plus diversifiée pour évaluer si la nouvelle norme de soins PPFA doit être révisée avant d'influencer plus largement les lignes directrices.

CE : pilules, stérilet au cuivre et importance d'ajouter le LNG 52 mg comme nouvelle option de CE

À l'échelle mondiale, les gens utilisent les méthodes de CU pour réduire leur risque de grossesse après l'UPI en raison de l'échec de la méthode ou de l'absence de contraception. L'utilisation de la CE aux États-Unis est courante et en augmentation. En 2002, 4 % des personnes aptes à la grossesse déclarant avoir eu des rapports sexuels avaient utilisé la CU. Ce chiffre est passé à 20 % en 2015 et à 27 % en 2017 pour les femmes urbaines. Bien que n'importe qui puisse obtenir une CU orale sans ordonnance, les DIU peuvent être souhaitables pour la CU car ils sont beaucoup plus efficaces que les pilules de CU et fournissent une contraception continue très efficace pendant des années si vous le souhaitez. Ainsi, alors que la majorité des utilisatrices de CU ne veulent pas de DIU, il s'agit d'une option importante avec des avantages distincts pour celles qui le souhaitent.

Aux États-Unis, la Food and Drug Administration (FDA) n'a approuvé que deux méthodes de CE : le LNG par voie orale et l'acétate d'ulipristal par voie orale. Une troisième méthode, le DIU au cuivre, est une approche de CU fondée sur des preuves et la plus efficace (taux d'échec <0,1 %), avec un risque de grossesse d'un ordre de grandeur inférieur à celui des méthodes orales. Cependant, ceux qui choisissent un DIU pour une contraception à long terme sont plus susceptibles de choisir le LNG plutôt que le DIU au cuivre. L'ajout du DIU LNG 52 mg comme autre option de CU, très efficace à la fois pour la CU et la contraception continue, est une avancée significative. D'autant plus qu'un plus grand nombre d'options contraceptives présentées à un individu est associé à une satisfaction accrue de la méthode, à la poursuite et à une diminution des grossesses non désirées. L'essai RAPID EC a démontré l'efficacité de la première nouvelle méthode EC depuis l'approbation par la FDA en 2010 de l'acétate d'ulipristal oral.

Les méthodes orales de CU sont moins efficaces dans deux situations critiques où l'efficacité de la CU du DIU ne change pas.

Premièrement, pour les personnes ayant un indice de masse corporelle (IMC) > 30 kg/m2, le risque de risque de grossesse après une CU orale passe à 2,6 % pour les utilisatrices d'ulipristal et à 5,8 % pour les utilisatrices de LNG par voie orale, approchant l'absence d'effet. Cependant, le risque de grossesse avec DIU ne change pas avec le poids pour la CU (la moitié des participantes à la CU RAPID avaient un IMC de 25 ou plus) ou la contraception en cours. L'importance de ce problème pour la santé publique augmente à mesure que l'IMC moyen des femmes américaines en âge de procréer atteint 30 kg/m2. Deuxièmement, le risque absolu le plus élevé de grossesse pour les utilisatrices de LNG par voie orale, 7,3 %, concerne les femmes signalant des rapports sexuels supplémentaires plus tard dans le cycle après l'utilisation de la CU. Ce risque élevé de grossesse est éliminé lorsqu'un DIU est placé pour la CU, comme l'atteste une analyse secondaire RAPID de la CU.

Le démarrage du DIU au LNG le jour même réduit le risque de grossesse en cours et favorise l'autonomie.

Le « début le jour même » décrit la nécessité de fournir aux personnes la méthode de contraception souhaitée le jour où elles se présentent pour des soins. Il est important de répondre aux besoins des personnes le jour où elles se présentent pour des soins, car le fait d'exiger deux visites pour la pose d'un DIU pour le dépistage des IST, ce qui n'est pas nécessaire pour réduire le risque d'infection, ou des séances de conseil supplémentaires, fait que seulement la moitié (54 %) reviennent pour obtenir le DIU. Les adolescentes, les patientes en post-avortement et en post-partum qui reçoivent des méthodes contraceptives réversibles à longue durée d'action (LARC) lorsqu'elles se présentent pour des soins, plutôt que de revenir plus tard, sont plus susceptibles d'obtenir la méthode souhaitée et ont des taux de grossesse plus faibles. L'accès au LARC le jour même est pris en charge par l'American College of Obstetricians and Gynecologists, mais n'est fourni que par 29% des gynécologues obstétriciens américains.

La fourniture du DIU LNG pour la CU et l'utilisation le jour même est une étape importante pour éliminer les obstacles à l'accès à la contraception et fournir aux personnes la méthode qu'elles souhaitent au moment où elles se présentent pour des soins. Nous faisons l'hypothèse à la fois d'une reproductibilité des résultats initiaux et d'une plus grande généralisabilité. Cette étude d'efficacité étendra l'essai précédent, mené dans une zone géographique, en recrutant une population hétérogène de participants de 8 affiliés américains de la PPFA, offrant une diversité géographique, raciale, ethnique et de genre.