Valvole gravitazionali regolabili e valvole a pressione differenziale regolabili in iNPH

I pazienti che verranno indirizzati all'ospedale universitario militare di Praga con sospetto di idrocefalo a pressione normale saranno testati con metodi convenzionali per prendere in considerazione l'impianto di uno shunt ventricolo-peritoneale. Questo test viene eseguito durante il ricovero e comprende l'esame clinico del paziente da parte di un neurochirurgo, neurologo e neuropsicologo inclusi questionari o test neuropsicologici - MoCA, AVLT, ROCFT, TMT A + B, Phonemic Verbal Fluency Test (N, K, P), Semantic Fluence Test (animali, vegetali), subtest di batteria WAIS III e GDS. Gli esami clinici sono seguiti dalla risonanza magnetica. Il test funzionale della circolazione del liquido cerebrospinale viene avviato il secondo giorno a meno che non sia presente un'altra causa dei sintomi del paziente (AD, morbo di Parkinson, demenza vascolare, tumore, tipo ostruttivo di idrocefalo - ad esempio stenosi dell'acquedotto, cisti della borsa di Blake ecc.). Il test funzionale comporterà il test di infusione lombare e il successivo drenaggio lombare esterno (ELD) per 120 ore, inclusa l'analisi biochimica del CSF durante l'ELD. Trascorso questo tempo, verrà valutato il miglioramento oggettivo della deambulazione del paziente con l'ausilio della Dutch Gait Scale rispetto alla valutazione soggettiva da parte del paziente o della famiglia (alterazioni dell'incontinenza/urgenza urinaria, mal di testa, ecc.). Se la diagnosi di idrocefalo normoteso è confermata, il paziente sarà indicato per un impianto di shunt VP, che viene utilizzato per la derivazione permanente del liquido cerebrospinale nella cavità peritoneale. Come risultato della derivazione del liquido cerebrospinale, la condizione clinica della maggior parte dei pazienti migliora. Il processo operativo descritto da Michael J. Fritsch (Fritsch et al. 2014) verrà modificato per vari tipi di valvola in conformità con le raccomandazioni del produttore e le condizioni assunte per una corretta regolazione della valvola. Ai pazienti verrà impiantata in modo casuale una valvola M.blue® o proGAV 2.0® (con SA 2.0®) (Christoph Miethke GmbH & Co. KG) in modo randomizzato per formare due gruppi di studio. L'efficacia e la sicurezza della valvola proGAV 2.0® (con SA 2.0®) è già stata confermata in uno studio prospettico randomizzato in pazienti con idrocefalo normoteso idiopatico (Lemcke et al. 2013). Il vantaggio teorico della valvola M.blue® risiede nella modifica mirata della deviazione del liquido cerebrospinale durante il tempo attivo di una giornata, quando la pressione di apertura dell'unità gravitazionale della valvola è controllata in base all'angolo tra la valvola e la linea orizzontale . La pressione di apertura basale della valvola che deve essere superata in posizione supina è controllata con un'unità di pressione differenziale fissa. ProGAV 2.0® è una valvola di pressione differenziale regolabile impiantata con un assistente di shunt SA 2.0®. L'assistente di shunt rappresenta un'unità di gravità fissa che aumenta la pressione nella posizione eretta, che deve essere superata per il flusso del liquido cerebrospinale attraverso lo shunt. La pressione di apertura della valvola può essere selezionata in base all'altezza e al sesso del paziente. La pressione di apertura basale della valvola che deve essere superata in posizione supina è controllata con un'unità di pressione differenziale regolabile che può essere regolata prima e dopo l'impianto dello shunt. In entrambe le valvole, la pressione di apertura è la somma delle pressioni di apertura delle unità di pressione gravitazionale e differenziale. Il vantaggio teorico della valvola M.blue® è la possibilità di modificare la pressione di apertura del gruppo gravitazionale regolata in base alla posizione della testa nello spazio e quindi puntare maggiormente sulle condizioni di pressione quando la valvola non è parallela all'orizzontale linea.

I pazienti non avranno familiarità con il tipo di valvola impiantata rispetto alla valutazione soggettiva dei pazienti durante il follow-up. Le impostazioni iniziali della valvola saranno conformi alle raccomandazioni del produttore. Il follow-up dei pazienti sarà guidato nel regime abituale secondo la storia naturale della malattia: ad un mese di follow-up un esame clinico ambulatoriale da parte di un neurochirurgo, inclusa la TAC cerebrale; a tre mesi di follow-up una valutazione durante un ricovero di due giorni comprendente raccolta dei seguenti questionari, risonanza magnetica cerebrale, esame clinico da parte di un neurochirurgo, neurologo e neuropsicologo e prelievo di liquido cerebrospinale dalla precamera per l'analisi biochimica; a sei mesi una visita ambulatoriale da parte di un neurochirurgo; ad un anno di follow-up una valutazione durante un ricovero di due giorni comprendente raccolta dei seguenti questionari, risonanza magnetica cerebrale, esame clinico da parte di un neurochirurgo, neurologo e neuropsicologo e prelievo di liquido cerebrospinale dalla valvola precamerale per analisi biochimiche; a due anni di follow-up visita clinica ambulatoriale da parte di neurochirurgo e neuropsicologo comprensiva di TAC cerebrale comprendente raccolta dei seguenti questionari e prelievo del liquido cerebrospinale dalla precamera della valvola per analisi biochimiche.

Ai fini dello studio, verranno utilizzate la scala Dutch Gait (andatura), UI-SF (incontinenza) e MoCA (demenza) per valutare l'esito dell'operazione di shunt per monitorare la gravità e la natura dei principali sintomi durante il follow -up in pre-impianto, tre mesi, un anno e dopo due anni. L'SF-12V2 verrà utilizzato in una modalità simile per monitorare la qualità della vita dei pazienti. La gravità dei sintomi sarà valutata anche dalla scala Kiefer, che è stata sviluppata direttamente per monitorare i pazienti con idrocefalo normoteso idiopatico. L'indice di comorbidità di Charlson verrà utilizzato per monitorare le covariate. Tutti gli esami clinici da parte di un neurochirurgo monitoreranno le complicazioni precoci e tardive dell'operazione di cortocircuito (infezione, emorragia, drenaggio eccessivo, drenaggio insufficiente, malfunzionamento dello shunt), il numero di modifiche alle impostazioni della valvola e il loro intervallo, controlli non programmati e revisioni dello shunt e altri eventi imprevisti .

Il numero previsto di pazienti che verranno sottoposti a tutti gli esami dopo un controllo annuale è di 40 (20 e 20).

Il beneficio atteso dello studio è in particolare quello di confermare i presupposti teorici di una valvola gravitazionale regolabile in pazienti con idrocefalo normoteso idiopatico e quindi di migliorare la qualità e l'aspettativa di vita di questi pazienti.