Efficacia dell'apnea profonda e della radioterapia a intensità modulata nella prevenzione del difetto di perfusione per il carcinoma mammario del lato sinistro (EDIPE) (EDIPE)

Nella radioterapia della mammella, in particolare per i tumori della mammella del lato sinistro, il cuore è l'organo a rischio i cui limiti di dose sono fonte di controversie. Storicamente la radioterapia del cancro al seno è stata associata a un aumento significativo della mortalità cardiaca. Due meta-analisi hanno rilevato che il rischio di mortalità cardiaca era aumentato dal 27% al 38%. Questo risultato è collegato a tecniche di trattamento 2-D obsolete che causano una massiccia sovraesposizione cardiaca (Clarke M et al. 2005, Cheng YJ et al. 2017).

La radioterapia conformazionale tridimensionale ha ridotto la dose cardiaca media, ma il legame tra irradiazione cardiaca e danni cardiaci indotti da radiazioni non sembra avere una soglia, pertanto la RHID è ancora motivo di preoccupazione (Darby SC et al. 2013; Taylor C et al. 2017 ).

La tecnica più utilizzata per l'irradiazione del cancro al seno è la radioterapia a campo tangenziale opposto, tuttavia, espone l'arteria coronarica interventricolare anteriore ad una dose elevata durante l'irradiazione del seno sinistro (Nieder C et al. 2007). Pertanto, le tecniche di radioterapia si sono sviluppate per ridurre l'esposizione cardiaca come l'apnea profonda (DBIH) e la radioterapia a intensità modulata (IMRT).

DBIH allontana "meccanicamente" il cuore dal fascio di radiazioni e IMRT la distribuzione della dose nel cuore e riduce la sua esposizione a dosi elevate (Boda-Heggemann J et al. 2016, Lauche O et al. 2016).

Tuttavia, studi recenti suggeriscono che anche con questo livello di esposizione cardiaca possono essere rilevate alterazioni cardiache subcliniche, come il deficit di perfusione miocardica (Eber et al. 2022; Marks LB et al. 2005; Gyenes G et al. 1997; Sioka C et al. 2011; Seddon B e altri 2002; Eftekhari M e altri 2015).

Il cuore è un organo complesso ed eterogeneo, tuttavia è per lo più considerato un organo omogeneo a rischio durante la pianificazione del trattamento nella pratica quotidiana. L'ottimizzazione dosimetrica viene quindi eseguita principalmente sulla struttura cardiaca globale e sulla dose cardiaca media (MHD). Gli studi dosimetrici hanno riportato una scarsa correlazione tra MHD e dosi medie alle sottostrutture cardiache, mettendo in discussione la rilevanza dell'MHD come riflesso della distribuzione della dose al cuore (Jacob S et al. 2016).

Dati recenti suggeriscono di tenere conto della diversità istologica e della complessità funzionale della sottostruttura cardiaca (Darby SC et al. 2010; Gillette EL et al. 1985; Ghita M et al. 2020; Eber J et al. 2021). Questa delineazione non viene eseguita nella pratica clinica di routine a causa della modellazione manuale scarsamente riproducibile e dispendiosa in termini di tempo.

Lo sviluppo di software di autosegmentazione può far risparmiare tempo e migliorare la qualità del processo di delineazione di queste sottostrutture al fine di ottimizzare la dosimetria (Feng M et al. 2011; Maffei N et al. 2020).

I ricercatori propongono uno studio prospettico a centro singolo per valutare l'utilità dell'apnea inspiratoria profonda utilizzando una tecnica di monitoraggio della superficie (AlignRT, Vision RT Ltd., Londra, Regno Unito) e IMRT, come mezzo per prevenire lo sviluppo di deficit di perfusione miocardica nei pazienti trattato per carcinoma mammario sinistro, utilizzando lo stress e, se necessario, la scintigrafia miocardica a riposo.

Prima dell'inizio della radioterapia, i pazienti eseguiranno una scansione TC del torace nella posizione di trattamento per la pianificazione del trattamento 3D e il calcolo della dose; un'angiografia TC del torace per delineare le sottostrutture cardiache; e un'imaging SPECT della perfusione miocardica per fornire una mappa della perfusione miocardica regionale e determinare la frazione di eiezione del ventricolo sinistro (LVEF).

La fase di trattamento consisterà nel corso standard di radioterapia mammaria nel nostro reparto. La differenza principale sarà nella delineazione dell'organo a rischio, le sottostrutture cardiache saranno delineate per ottenere la dosimetria Durante il periodo di follow-up, il paziente sarà programmato per sottoporsi a SPECT cardiaca prima e a 3, 6 e 12 mesi periodo post irradiazione. La SPECT con ECG da stress verrà eseguita dopo l'infusione di 3 MBq/kg di 99mTc-tetrofosmina (Myoview®, General Electrics Healthcare) al picco di stress farmacologico con regadenoson, (dose singola: 400 µg; Rapiscan®, GE healthcare)