Utilità della PET-CT per l'infezione fungina invasiva (PETIFI)

Disegno: studio di coorte prospettico multicentrico nazionale. Centri partecipanti: 14 ospedali terziari spagnoli (vedi piano di lavoro)

Per l'inclusione nello studio, saranno presi in considerazione due tipi di IFI:

• IFI sotto forma di fungemia: rilevamento della crescita fungina nelle emocolture.
• IFI focale con invasione tissutale: pazienti con diagnosi di IFI provata o probabile secondo i criteri corrispondenti a seconda del tipo di paziente (Ematologia e altri immunocompromessi: Organizzazione europea per la ricerca e la cura del cancro (EORTC)/Mycoses Study Group Education and Research Definizioni di consenso del Consortium (MS GERC); Trapianto di organi solidi: 2010 International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT) dichiarazioni di consenso per le definizioni di infezioni nei riceventi di trapianto cardiotoracico; ICU/Broncopneumopatia cronica ostruttiva: criteri Bulpa; COVID-19 (Coronavirus malattia-2019): ECMM (Confederazione europea di micologia medica)/ISHAM.

Misura di prova:

Sulla base della letteratura, assumiamo che 18F-FDG PET-CT rileverà lesioni non visualizzate in precedenza in circa il 50% dei pazienti (7). Prevediamo che i risultati nel 50% di questi pazienti causeranno un cambiamento nella gestione dell'IFI, che corrisponde al 25% del numero totale di pazienti. Per ottenere un'accuratezza del 6% nella stima di una proporzione utilizzando un intervallo di confidenza asintotico normale bilaterale del 95%, assumendo che la proporzione sia del 25%, sarà necessario includere 201 pazienti nello studio. Ipotizzando il 10% di abbandoni, o perdita di informazioni, sarebbe necessario reclutare 224 pazienti.

Periodo di inclusione dei pazienti nello studio: 2 anni Reclutamento dei pazienti In caso di sospetto di IFI, il medico curante verificherà che il paziente soddisfi tutti i criteri di inclusione e nessuno dei criteri di esclusione e contatterà la Medicina Nucleare per programmare l'esecuzione del 18F-FDG PET-TC secondo le scadenze stabilite nel protocollo di studio.

Intervento

Oltre alla consueta gestione (dettagliata di seguito) verrà eseguita la PET-TC con 18F-FDG per valutare:

• stadiazione alla diagnosi: nella prima settimana dopo la diagnosi (preferibilmente nelle prime 48 ore dall'inizio del trattamento antimicotico).
• monitoraggio/follow-up della risposta: sarà effettuato sulla stessa apparecchiatura del 18F-FDG iniziale (18F-2-fluoro-2-desossi-D-glucosio).

PET-TC

• in caso di fungemia, 2 settimane dopo la stadiazione iniziale 18F-FDG PET-TC.
• nel caso di IFI focali, 2-4 e 12 settimane dopo la stadiazione iniziale 18F-FDG PET-CT.

Raccolta e analisi dei dati Le informazioni saranno raccolte in modo prospettico mediante un taccuino di raccolta dati (eDCN) e archiviate in forma anonima in un database comune appositamente progettato per lo studio I dati saranno ottenuti dalla storia medica del paziente dei diversi centri partecipanti . Dal database, verranno scaricati nel programma statistico per l'analisi, che sarà effettuata con il supporto dell'Unità di biostatistica dell'Instituto de Investigación Puerta de Hierro-Segovia do Arana (IDIPHISA).

Variabili demografiche, cliniche e risultati dei test diagnostici convenzionali tra cui emocromo, biochimica, colture secondo la presentazione, biomarcatori come galattomannano o D-glucano e test di imaging (raggi X, TC, RM o ecocardiogramma) eseguiti secondo l'indicazione clinica (standard di cura, SOC) e seguendo le linee guida saranno raccolti. In particolare, i test di imaging basati sull'anatomia verranno eseguiti secondo i protocolli di ciascun dipartimento e saranno interpretati da specialisti certificati (radiologi, ecocardiografisti, ecc ... a seconda dei casi) come parte delle cure di routine.

Analisi delle immagini PET-CT 18F-FDG:

Al fine di uniformare l'interpretazione delle immagini nei diversi centri partecipanti, prima dell'inizio dello studio si terrà una giornata di formazione con la partecipazione di tutti i medici di Medicina Nucleare coinvolti nel progetto.

Il 18F-FDG PET-CT sarà rivisto dallo specialista del centro del paziente che sarà cieco al risultato dei test eseguiti secondo lo standard di cura (SOC). Inoltre, le immagini saranno inserite nel database, per la valutazione da parte di un secondo specialista in Medicina Nucleare del centro coordinatore, cieco per l'interpretazione iniziale del 18F-FDG PET-TC.

Questa seconda valutazione favorirà la standardizzazione dell'interpretazione, tuttavia, per ragioni di tempo e opportunità, le decisioni cliniche saranno prese sulla base dell'interpretazione dell'equipe locale di Medicina Nucleare.

Valutazione pre-PET (Pre-18F-FDG PET-TC):

• Messa in scena

  • In questa fase, le IFI saranno classificate in malattia localizzata o disseminata (coinvolgimento di più di un organo non contiguo; nel caso di fungemia, rilevazione di metastasi settiche) e verrà specificato il numero di lesioni e organi colpiti.
  • Prima del completamento dell'iniziale 18F-FDG PET-TC, il medico curante stabilirà un piano di stadiazione e gestione dell'IFI sulla base dei dati noti in quel momento, attraverso un questionario standardizzato: necessità di tecniche diagnostiche, controllo della fonte (incluso trattamento chirurgico), farmaco selezionato (penetrazione nelle aree interessate, necessità di trattamento combinato), durata prevista del trattamento.

• Monitoraggio della risposta (follow-up):

  • Verranno raccolti i relativi test clinici, analitici, microbiologici e di imaging eseguiti al momento del follow-up PET-CT con 18F-FDG. Ulteriori test saranno eseguiti secondo. indicazione clinica (SOC).
  • Una valutazione della risposta al trattamento e al piano di gestione dell'IFI sarà stabilita prima dell'esecuzione del 18F-FDG PET-TC (pre-PET) (inclusa la previsione di interrompere o mantenere l'antimicotico).

Valutazione post-PET (Post-18F-FDG PET-TC).

• Messa in scena

  • Sulla base dei risultati della 18F-FDG PET-CT, le IFI saranno nuovamente classificate in malattia localizzata o disseminata, e verrà specificato il numero di lesioni e organi coinvolti.
  • Verranno specificatamente raccolti i contributi del 18F-FDG PET-TC ai dati che erano noti prima della sua realizzazione, così come i dati specifici del 18F-FDG PET-TC (SUV max, ....).
• Monitoraggio della risposta - Dopo la PET, verrà stabilita una rivalutazione della risposta al trattamento sulla base dei risultati della PET e, nelle prime 48 ore dopo l'esecuzione e la valutazione della PET-CT iniziale 18F-FDG, lo stesso responsabile il medico rivaluterà il piano di gestione sulla base dei risultati della PET-TC 18F-FDG stabilendo le modifiche che riterrà necessarie. Le decisioni cliniche saranno prese sulla base dell'interpretazione del team locale di Medicina Nucleare.

L'esito del paziente sarà valutato a 100 giorni e 6 mesi (completamento del trattamento, continuazione della chemioterapia o esecuzione del trapianto di cellule staminali (SCT), recidiva, sopravvivenza).

Variabili dello studio (performance, impatto clinico ed evoluzione, in funzione degli obiettivi)

1. Variabili di performance: percentuale di pazienti con IFI in cui 18F-FDG PET-CT ha migliorato la valutazione del paziente rispetto alla gestione standard in:

   1. Stadiazione iniziale dell'infezione: modifica della stadiazione (localizzata/disseminata); variazione del numero di organi coinvolti o del numero di lesioni fungine rilevate. (numero di lesioni discordanti tra pre-PET e post-PET).
   2. Risposta al trattamento: cambiamento nella valutazione della risposta IFI (risposta clinica, risposta anatomica, risposta metabolica)

2. Variabili di impatto clinico: valore aggiunto (pazienti che beneficiano di PET)

   1. 18F-FDG PET-CT sarà considerato avere un valore aggiunto rispetto al SOC quando le lesioni vengono rilevate al di fuori della regione valutata da altri test di imaging (7), lesioni clinicamente nascoste, disseminazione, PET "riclassifica" un reperto radiologico (8) o porta a l'esecuzione di un nuovo test diagnostico mirato.
   2. Quando le informazioni metaboliche fornite dalla PET-TC 18F-FDG consentono di prendere decisioni cliniche sul paziente, sia per interrompere, prolungare o modificare il trattamento antimicotico (modifica del tipo di trattamento, modifica del farmaco utilizzato, modifica del la durata del trattamento) o porta a un trattamento chirurgico, sarà considerata una modifica del trattamento e ha un valore aggiunto.
   3. Il valore aggiunto deve essere preso in considerazione quando i parametri metabolici di base consentono di prevedere la risposta metabolica alla terapia antimicotica.