Utilité du PET-CT pour les infections fongiques invasives (PETIFI)

Conception : Étude de cohorte prospective multicentrique nationale. Centres participants : 14 hôpitaux tertiaires espagnols (voir plan de travail)

Pour être inclus dans l'étude, deux types d'IFI seront considérés :

• IFI sous forme de fongémie : détection de la croissance fongique dans les hémocultures.
• IFI focale avec envahissement tissulaire : patients ayant un diagnostic d'IFI prouvée ou probable selon les critères correspondants selon le type de patient (hématologie et autres immunodéprimés : Organisation européenne pour la recherche et le traitement du cancer (EORTC)/Mycoses Study Group Education and Research Définitions consensuelles du Consortium (MS GERC) ; transplantation d'organes solides : 2010 Déclarations de consensus de l'International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT) pour les définitions des infections chez les receveurs de greffe cardiothoracique ; Soins intensifs/maladie pulmonaire obstructive chronique : critères Bulpa ; COVID-19 (Coronavirus maladie-2019) : ECMM (Confédération Européenne de Mycologie Médicale)/ISHAM.

Taille de l'échantillon:

Sur la base de la littérature, nous supposons que la TEP-TDM au 18F-FDG détectera des lésions non visualisées auparavant chez environ 50 % des patients (7). Nous prévoyons que les découvertes chez 50 % de ces patients entraîneront une modification de la prise en charge de l'IFI, ce qui correspond à 25 % du nombre total de patients. Pour obtenir une précision de 6 % dans l'estimation d'une proportion à l'aide d'un intervalle de confiance asymptotique bilatéral à 95 %, en supposant que la proportion est de 25 %, il sera nécessaire d'inclure 201 patients dans l'étude. En supposant 10% d'abandons, ou de perte d'information, il faudrait recruter 224 patients.

Période d'inclusion des patients dans l'étude : 2 ans Recrutement des patients En cas de suspicion d'IFI, le médecin traitant vérifiera que le patient répond à tous les critères d'inclusion et aucun des critères d'exclusion et contactera la Médecine Nucléaire pour programmer la réalisation du 18F-FDG PET-CT selon les délais établis dans le protocole d'étude.

Intervention

En plus de la prise en charge habituelle (détaillée ci-dessous), une TEP-TC au 18F-FDG sera réalisée pour évaluer :

• stadification au diagnostic : dans la première semaine après le diagnostic (de préférence dans les 48 premières heures du début du traitement antifongique).
• contrôle/suivi de la réponse : sera effectué sur le même équipement que le 18F-FDG initial (18F-2-fluoro-2-désoxy-D-glucose).

PET-TC

• en cas de fongémie, 2 semaines après la stadification initiale TEP-CT au 18F-FDG.
• dans le cas des IFI focales, 2 à 4 et 12 semaines après la stadification initiale TEP-TDM au 18F-FDG.

Collecte et analyse des données Les informations seront collectées de manière prospective au moyen d'un carnet de collecte de données (eDCN) et stockées sous forme anonymisée dans une base de données commune spécialement conçue pour l'étude Les données seront obtenues à partir des antécédents médicaux du patient des différents centres participants . À partir de la base de données, ils seront téléchargés dans le programme statistique pour analyse, qui sera réalisée avec le soutien de l'unité de biostatistique de l'Instituto de Investigación Puerta de Hierro-Segovia do Arana (IDIPHISA).

Variables démographiques, cliniques et résultats des tests de diagnostic conventionnels, y compris la numération globulaire, la biochimie, les cultures selon la présentation, les biomarqueurs tels que le galactomannane ou le D-glucane, et les tests d'imagerie (rayons X, CT, IRM ou échocardiogramme) effectués selon l'indication clinique (norme de soins, SOC) et suivant les directives seront collectées. Concrètement, des examens d'imagerie basés sur l'anatomie seront réalisés selon les protocoles de chaque service, et seront interprétés par des spécialistes certifiés (radiologues, échocardiographes, etc... selon le cas) dans le cadre des soins de routine.

Analyse des images TEP-CT au 18F-FDG :

Afin d'uniformiser l'interprétation des images dans les différents centres participants, une session de formation d'une journée sera organisée avant le début de l'étude avec la participation de tous les docteurs en médecine nucléaire impliqués dans le projet.

Le PET-CT au 18F-FDG sera revu par le spécialiste du centre du patient qui sera aveugle au résultat des tests effectués selon le standard de soins (SOC). De plus, les images seront incluses dans la base de données, pour évaluation par un deuxième spécialiste en médecine nucléaire du centre de coordination, aveugle pour l'interprétation initiale du 18F-FDG PET-TC.

Cette deuxième évaluation favorisera la normalisation de l'interprétation, cependant, pour des raisons de temps et d'opportunité, les décisions cliniques seront prises en fonction de l'interprétation de l'équipe locale de médecine nucléaire.

Évaluation pré-PET (Pré-18F-FDG PET-TC) :

• Mise en scène

  • Dans cette phase, les IFI seront classés en maladie localisée ou disséminée (atteinte de plus d'un organe non contigu ; en cas de fongémie, détection de métastases septiques), et le nombre de lésions et d'organes touchés sera précisé.
  • Préalablement à la réalisation de la TEP-TDM initiale au 18F-FDG, le médecin traitant établira une stadification et un plan de prise en charge de l'IFI sur la base des données connues à ce moment, au travers d'un questionnaire standardisé : besoin de techniques diagnostiques, contrôle à la source (dont traitement chirurgical), médicament choisi (pénétration dans les zones atteintes, nécessité d'un traitement combiné), durée prévue du traitement.

• Surveillance de la réponse (suivi) :

  • Les tests cliniques, analytiques, microbiologiques et d'imagerie pertinents réalisés lors du suivi TEP-CT au 18F-FDG seront collectés. Des tests supplémentaires seront effectués selon. indication clinique (SOC).
  • Une évaluation de la réponse au traitement et un plan de prise en charge de l'IFI seront établis préalablement à la réalisation du 18F-FDG PET-TC (pré-PET) (incluant la prévision d'arrêter ou de maintenir l'antifongique).

Évaluation post-PET (Post-18F-FDG PET-TC)

• Mise en scène

  • Sur la base des résultats de la TEP-TDM au 18F-FDG, les IFI seront à nouveau classées en maladie localisée ou disséminée, et le nombre de lésions et d'organes concernés sera précisé.
  • Les contributions du 18F-FDG PET-TC aux données connues avant sa réalisation seront spécifiquement collectées, ainsi que les données spécifiques du 18F-FDG PET-TC (SUV max, ....).
• Suivi de la réponse -Après le PET, une réévaluation de la réponse au traitement sera établie sur la base des résultats du PET et, dans les 48 premières heures après la réalisation et l'évaluation du PET-CT 18F-FDG initial, le même responsable médecin réévaluera le plan de prise en charge sur la base des résultats de la TEP-TDM au 18F-FDG établissant les modifications qu'il juge nécessaires. Les décisions cliniques seront prises en fonction de l'interprétation de l'équipe locale de médecine nucléaire.

Le devenir du patient sera évalué à 100 jours et 6 mois (fin du traitement, poursuite de la chimiothérapie ou réalisation d'une greffe de cellules souches (GCS), récidive, survie).

Variables de l'étude (performance, impact clinique et évolution, selon les objectifs)

1. Variables de performance : pourcentage de patients atteints d'IFI chez qui la TEP-TDM au 18F-FDG a amélioré l'évaluation du patient par rapport à la prise en charge standard dans :

   1. Stadification initiale de l'infection : modification de la stadification (localisée/disséminée) ; modification du nombre d'organes atteints ou du nombre de lésions fongiques détectées. (nombre de lésions discordant entre pré-TEP et post-TEP).
   2. Réponse au traitement : modification de l'appréciation de la réponse IFI (réponse clinique, réponse anatomique, réponse métabolique)

2. Variables d'impact clinique : valeur ajoutée (patients bénéficiant de la TÉP)

   1. La TEP-TDM au 18F-FDG sera considérée comme ayant une valeur ajoutée par rapport au SOC lorsque des lésions sont détectées en dehors de la région évaluée par d'autres examens d'imagerie (7), lésions cliniquement cachées, dissémination, la TEP « reclasse » un résultat radiologique (8) ou conduit à la réalisation d'un nouveau test de diagnostic ciblé.
   2. Lorsque les informations métaboliques fournies par la TEP-TDM au 18F-FDG permettent de prendre des décisions cliniques concernant le patient, soit d'arrêter, de prolonger ou de modifier le traitement antifongique (modification du type de traitement, modification du médicament utilisé, modification du la durée du traitement) ou conduit à un traitement chirurgical, il sera considéré comme une modification du traitement et a une valeur ajoutée.
   3. La valeur ajoutée doit être considérée lorsque les paramètres métaboliques de base permettent de prédire la réponse métabolique à la thérapie antifongique.