MRI-geleide focale laserablatie prostaatkanker

Prostaatkanker is de meest voorkomende niet-cutane maligniteit bij de westerse mannelijke bevolking, met bijna 13.600 nieuw gediagnosticeerde patiënten in Nederland in 2019. Door het wijdverbreide gebruik van de prostaatspecifiek antigeen (PSA)-test en de verlaagde PSA-drempel voor biopsie is het aantal nieuw gediagnosticeerde prostaatkankers de afgelopen 20 jaar sterk toegenomen.

Op dit moment ligt de behandelingskeuze voor prostaatkankerpatiënten met een laag of gemiddeld risico op ziekteprogressie tussen active surveillance (AS) en radicale therapieën, zoals radicale prostatectomie of radiotherapie. Voor deze patiënten hebben radicale behandelingen een vergelijkbare effectiviteit, met een risico op specifiek overlijden van minder dan 1% in 15 jaar. Geen enkele is echter bedacht op de gevolgen voor de kwaliteit van leven en kan aanzienlijke morbiditeiten zoals incontinentie en impotentie veroorzaken.

Om deze reden zijn er innovatieve ablatietechnieken ontstaan, zoals cryochirurgie, gefocusseerde echografie met hoge intensiteit, fotodynamische therapie en laserablatietherapie, die in toenemende mate in de klinische praktijk worden toegepast. Deze behandelingsmethoden zijn gericht op lokale vernietiging van kankercellen met behulp van verschillende energiebronnen. Het belangrijkste voordeel van behoud van gezond prostaatweefsel is het verminderen van behandelingsgerelateerde complicaties en morbiditeit. Recente studies tonen aan dat de prognose na behandeling voornamelijk bepaald wordt door de grootste laesie met de hoogste graad, de zogenaamde 'indexlaesie'. Behandelingsbenaderingen die delen van de prostaatklier behouden, worden beschouwd als focale therapie. Beeldvorming speelt een belangrijke rol bij de detectie, lokalisatie, doelgerichtheid en monitoring van focale behandeling van prostaatkanker. Multi-parametrische magnetische resonantie beeldvorming (mpMRI) heeft de voorkeur bij het detecteren en stadiëren van prostaatkanker vanwege het uitstekende zachte weefselcontrast en multiplanaire anatomische beeldvorming. Het wordt ook gebruikt om onderscheid te maken tussen veranderingen na de behandeling en mogelijke recidiverende of resterende ziekte. Als zodanig kan secundaire zuivering snel worden ingesteld. Meer recentelijk heeft mpMRI acceptatie gekregen in beeldgestuurde therapeutische omgevingen, omdat het real-time anatomische beeldvorming in verschillende vlakken biedt en daardoor de nauwkeurigheid van de behandeling verbetert. Bovendien kan het real-time temperatuurbeeldvorming bieden.

Focale laserablatie (FLA) of laser-geïnduceerde interstitiële thermische therapie (LITT) is een relatief nieuwe techniek die oorspronkelijk werd ontwikkeld om hersentumoren te behandelen. Tijdens deze therapie wordt onder beeldgeleiding (echografie of MRI) een laservezel in de tumor geplaatst. Wanneer de positie van de vezel correct is, wordt laserlicht door de vezel afgegeven en neemt de temperatuur van het weefsel rond de punt van de vezel toe. Wanneer de temperatuur boven de 60°C stijgt, wordt het weefsel onomkeerbaar beschadigd en vernietigd. Het totale ablatieproces duurt ongeveer 2-3 minuten. MRI is perfect geschikt om te gebruiken voor beeldgeleiding tijdens FLA, omdat het kan worden gebruikt om de tumor te lokaliseren, erop te richten met sondes, de ablatieprocedure in realtime te bewaken en te controleren en om de weefseltemperatuur in kaart te brengen.

Er zijn slechts enkele onderzoeken naar MRI-geleide FLA bekend. Lepor et al leverden een pilotstudie van 25 patiënten met prostaatkanker met laag gemiddeld risico die FLA ondergingen. Drie maanden na de behandeling vertoonden ze geen significante verschillen in functioneel resultaat volgens de SHIM (Sexual Health in Man) en AUASS (American Urological Association Symptom Score) vragenlijsten en geen incontinentie. Bovendien vertoonde 96% van de ablatiezones waarop biopsie drie maanden na de behandeling was gericht, geen histopathologisch bewijs van residuele prostaatkanker. Een recente studie van Walser et al. toonden een vrijheid van herbehandeling aan van 83% na een follow-up van een jaar in een groep van 120 mannen met een ziekte met een laag tot gemiddeld risico die transrectale FLA ondergingen zonder significante veranderingen in kwaliteit van leven of seksuele en urinaire functie.

In het Radboudumc hebben we al enkele jaren ervaring met MRI-geleide focale laserablatie voor de behandeling van prostaatkanker. Op dit moment worden aparte systemen gebruikt voor MR-thermometrie (IFE, Siemens) en laserenergiecontrole (Biolitec). CLS biedt een speciaal systeem dat laserenergiecontrole integreert met MR-thermometer voor ablatiebewaking. Daarnaast zijn er extra typen laservezels beschikbaar waarvan wordt aangenomen dat ze relatief grotere, meer geschikte ablatiezones produceren (tot 3,0 x 2,0 cm) in vergelijking met de huidige vezels. Dit zal mogelijk de totale proceduretijd verkorten omdat er minder ablaties per laesie nodig zijn en meer patiënten in aanmerking komen voor FLA omdat grotere tumoren kunnen worden behandeld.

Dit project heeft tot doel de haalbaarheid van MRI-geleide FLA-behandeling met behulp van het nieuw ontwikkelde CLS-systeem te beoordelen, evenals de bruikbaarheid en veiligheid ervan.