Pneumatische tourniquet versus geen tourniquet bij transfemorale amputatie

Hypothese De hypothese is dat het gebruik van een tourniquet bij transfemorale amputatie (TFA) chirurgie het totale bloedverlies, het intraoperatieve bloedverlies en de noodzaak van bloedtransfusie postoperatief zal verminderen en daarmee de patiëntveiligheid zal verbeteren.

Doel Primair om totaal bloedverlies te onderzoeken en secundair om verschillen in complicaties na TFA-chirurgie te onderzoeken tussen patiënten geopereerd met gebruik van pneumatische tourniquet versus geen tourniquet.

Overzicht proefopzet Opzet: gerandomiseerde, prospectieve, geblindeerde, tweearmige, single-center trial. Superioriteit-ontwerp. Groep 1: Transfemorale amputatie uitgevoerd met tourniquettoepassing Groep 2: Transfemorale amputatie uitgevoerd zonder tourniquettoepassing Populatie: Patiënten met een indicatie voor primaire transfemorale amputatie (intact femurbot). Periode: Verwachte opnameperiode voor proefperiode is oktober 2022 - september 2024. Plaats: Odense Universitair Ziekenhuis (OUH), Odense, Denemarken Steekproefgrootte: 62 in elke groep, in totaal 124 deelnemers inclusief 20 % buffer.

De stroom TFA-patiënten op de afdeling is ongeveer 100 patiënten per jaar en daarom zal het mogelijk zijn om de berekende steekproefomvang op te nemen in het beschikbare tijdsbestek voor deze studie.

Tourniquet: De tourniquet die wordt gebruikt bij OUH is FastAir® gedistribueerd en geïmporteerd door Universal Medical Supplies Aps. Universal Medical Supplies Aps maakt geen deel uit van dit protocol.

Deze proef wordt niet uitgevoerd in samenwerking met Universal Medical Supplies Aps. Universal Medical levert Aps heeft geen recht op ongepubliceerde onderzoeksgegevens en is financieel noch persoonlijk betrokken bij deze studie. Geen van de onderzoeksgroepen is gerelateerd aan Universal Medical Supplies ApS. MDR-classificatie voor FastAir®-tourniquet: klasse I, niet-invasief hulpmiddel voor tijdelijk gebruik.

De FastAir® tourniquet heeft een CE-certificaat. De FastAir® tourniquet wordt gebruikt volgens de gebruiksaanwijzing. Tourniquet-applicatie voor transfemorale amputatie bij OUH is geen standaardbehandeling.

Randomisatie en database Randomisatie wordt op internet uitgevoerd met behulp van REDCap Randomize, toewijzing 1:1. De randomisatie zelf vindt plaats in de periode 4 weken voor de operatie tot vlak voor de operatie. De randomisatie wordt uitgevoerd als een blokrandomisatie en wordt gestratificeerd voor leeftijd (>70 jaar / ≤70 jaar) en hemoglobinewaarde vóór de operatie (>6 mmol/L / ≤6 mmol/L). Twee stratificaties zijn acceptabel voor de berekende steekproefomvang.

Verblinden Deelnemers en medewerkers die niet in de ruimte aanwezig zijn, worden geblindeerd. Het gebruik van tourniquet zal niet zichtbaar zijn in de patiëntendossiers maar direct worden geregistreerd in de REDCap Database. In het patiëntendossier wordt een standaardzin gebruikt om de chirurgische procedure te beschrijven. Afwijkingen en bijwerkingen worden beschreven. Na 6 maanden kunnen deelnemers via de procedure geïnformeerd worden.

Haalbaarheid In een pilotstudie is de haalbaarheid van het aanbrengen van een tourniquet beoordeeld. De pilot-studie is uitgevoerd op de afdeling in mei-juli 2021. Plaatsing van tourniquet voor TFA-chirurgie is over het algemeen mogelijk bij> 90%. De bloedtesten worden niet altijd afgenomen op de derde dag na de operatie, maar dit zal worden beoordeeld in het nieuwe afdelingsalgoritme voor postoperatieve zorg voor patiënten met een grote amputatie van de onderste ledematen, om correcte gegevensverzameling in dit onderzoek te garanderen. De gemiddelde aanbrengtijd van de tourniquet was 12,15 minuten (5 minuten -21 minuten).

Steekproefgrootte Van de pilotserie werd een gemiddelde van 429 ml en een standaarddeviatie (SD) van 199 ml waargenomen bij 11 interventieprocedures (met tourniquet) en een gemiddelde van 730 ml en SD van 446 ml bij 12 controleprocedures (zonder tourniquet) . Het berekende bloedverlies in elke groep was normaal verdeeld volgens kwantiel-kwantielplots (bijlage 1). Aangenomen wordt dat een gemiddeld verschil van 200 ml lager zou zijn dan enig redelijk klinisch belangrijk verschil, en kozen daarom dit als het verschil voor onze berekening van de steekproefomvang.

Hieruit werd de behoefte berekend van 49 deelnemers in elke groep aan een two-sample t-test voor een superioriteitsonderzoek. Rekening houden met maximaal 20% uitval (bijv. wegens ongeldige gegevens/protocolschending/intra-operatieve mortaliteit/wens van de deelnemer/indicatie van de onderzoeker) werd besloten om in elke groep 62 deelnemers op te nemen (49/0,8=61,25). De berekening van de steekproefomvang is uitgevoerd in Stata/IC 16.1 met hulp van OPEN Statistics,OUH.

Er wordt een screeninglog uitgevoerd op niet-geïncludeerde patiënten om de oorzaak van niet-inclusie te onderzoeken.

Patiënten die om welke reden dan ook niet in deze studie zijn opgenomen, zullen worden aangeboden om deel te nemen aan een gelijktijdige prospectieve niet-interventionele cohortstudie waarbij de belangrijkste uitkomst de gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven voor en na de operatie is. Deze patiënten krijgen alleen elektronische enquêtes (in E-boks) over kwaliteit van leven (EQ-5D), ziekteverloop, pijn, mobiliteit en dagelijks leven. Dit dient als uitvalanalyse. Bij deze patiënten zullen dezelfde basislijngegevens worden geregistreerd. Zij krijgen de standaardbehandeling van de afdeling.

Statistisch analyseplan De onderzoekers rapporteren beschrijvende statistieken van patiëntkenmerken als gemiddelde en standaarddeviatie (SD) voor normaal verdeeld, mediaan en interkwartielafstand (IQR) voor niet-normaal verdeeld, en tellingen en verhoudingen voor categorische kenmerken. De onderzoekers vergelijken het primaire resultaat (berekend bloedverlies) door middel van een t-test met twee steekproeven met ongelijke variantie en rapporteren het gemiddelde en de SD voor elke groep, evenals het gemiddelde verschil met een normaal betrouwbaarheidsinterval (BI) van 95%. De onderzoekers rapporteren de dichotome secundaire en verkennende uitkomsten als tellingen en verhoudingen, vergelijken deze met een chi-kwadraattoets (of Fisher's exact-toets, als er tellingen onder de vijf zijn) en rapporteren odds ratio's met 95% BI van ruwe logistische regressie. De onderzoekers zullen numerieke secundaire en verkennende uitkomsten rapporteren als gemiddelden en SD en deze vergelijken door middel van een t-test met twee steekproeven, indien geacht normaal verdeeld door kwantiel-kwantielplots, of anders, als medianen en IQR en vergeleken door Wilcoxon-rank-sum-test indien niet als normaal verdeeld beschouwd. Alle analyses zullen worden uitgevoerd als een superioriteitsontwerp en als intentie om te behandelen-analyse wordt uitgevoerd voor alle betrokken deelnemers, en p-waarden onder 0,05 zullen als statistisch significant worden beschouwd.