The Merit Study (Manual Expression Premature Infants) (MERIT)

Manuell ekspresjon av morsmelk En av de viktigste medvirkende årsakene til opphør av amming hos premature spedbarn er redusert melkeproduksjon. Fordi de fleste premature spedbarn ikke er i stand til å spise ved brystet, har kunstige metoder for å opprettholde melketilførselen, som manuell og elektrisk pumpeuttrykk, blitt utforsket.

Studier av Flaherman et al. og Slusher et al. begge brukte et randomisert design for å adressere manuell versus pumpeuttrykk og dens effekt på melkevolumet. Flaherman et al. studerte en populasjon på 68 fullbårne spedbarn som matet dårlig ved brystet i to måneder etter fødselen ved et akademisk medisinsk senter i USA og randomiserte moren til enten manuell uttrykk eller elektrisk pumpeuttrykk. Slusher et al. tildelt mødre til 65 premature spedbarn innlagt i en afrikansk barnehage til manuell ekspresjon, manuell drevet pedalpumpe eller en elektrisk pumpe i seks-ti dager etter fødselen. Begge studiene fant at den elektriske pumpen ga høyere mengder melk enn manuell ekspresjon. Slusher et al. fant en statistisk signifikant økning i melkevolum med den elektriske pumpen sammenlignet med manuell ekspresjon (p<0,01). Ingen gjennomsnittlige forskjeller i demografi mellom de tre gruppene ble funnet. Flaherman et al. rapporterte også høyere melkevolum med den elektriske pumpen, men sammenligningen klarte ikke å oppnå statistisk signifikans (p=0,07). Selv om han ikke klarte å oppnå statistisk signifikans på melkevolum, fulgte Flaherman deltakerne i to måneder og rapporterte høyere forekomst av fortsatt amming blant mødrene som opprinnelig hadde brukt hånduttrykk (p=0,02). I tillegg målte Flaherman selveffektivitet ved å bruke Breastfeeding Self-Efficacy Scale-Short Form (BSES-SF) ved baseline, en uke, en måned og to måneder etter fødsel. Det var imidlertid ingen signifikante forskjeller mellom gruppene for ammings selveffektivitet.

To studier undersøkte en kombinasjon av manuell og elektrisk pumpeuttrykk. Morton kombinerte hånduttrykk og elektrisk pumping, mens Ohyama brukte manuelt uttrykk eller elektrisk pumpeuttrykk. I studien av Morton) ble et prospektivt observasjonsdesign brukt for å undersøke melkeproduksjonen i åtte uker etter fødselen for mødre som ble bedt om å bruke en elektrisk pumpe og manuelt uttrykke så mye som mulig i de første tre dagene etter fødselen uten spesiell sekvensering. . I dette utvalget av 67 mødre til premature spedbarn, var Morton i stand til å finne en økt melkeproduksjon etter to uker for de mødrene som hånduttrykte mer enn fem ganger om dagen (p<0,05). Ohyama studerte også mødre til premature spedbarn på en japansk neonatal intensivavdeling ved å bruke en crossover-design som studerte en kombinasjon av manuelle og elektriske pumpeuttrykksteknikker. Mødrene ble sekvensielt allokert til enten manuell eller elektrisk pumpeekspresjon og vekslet deretter metoden inntil syv økter var fullført for hver metode. Netto melkeutbytte var signifikant høyere med manuell ekspresjon (p<0,05) sammenlignet med pumpeuttrykk de første 48 timene etter levering. Begge disse studiene støtter den potensielle fordelen med manuell ekspresjon for tidlig fjerning av råmelk før utbruddet av moden melk.

En pilotgjennomførbarhetsstudie med en kombinert sekvens av manuell og pumpeekspresjonsintervensjon i de første tre dagene etter fødsel ble utført på mødre til premature spedbarn hvis spedbarn ble innlagt på sykehus i en NICU i den foreslåtte studiepopulasjonen og miljøet. Mødre til premature spedbarn (n=6) ble bedt av stabssykepleiere i intra-partum og post-partum enheter om å utføre manuell ekspresjon før elektrisk pumpeekspresjon de første tre dagene etter fødsel og registrere melkevolumer på en ammelogg i tre uker etter levering. Kvinner som ikke hadde begynt et første uttrykk innen seks timer etter fødsel, ble i utgangspunktet ekskludert, basert på tidligere litteratur som sier at jo lengre forsinkelse i tid fra fødsel til ekspresjon kan tjene som en viktig variabel i den totale melkeproduksjonen. På grunn av det umulige for kvinnene å kunne starte sin første pumpeøkt innen seks timer etter fødselen på grunn av komplikasjoner ved fødselen eller andre logistiske problemer innenfor helsevesenet, ble inklusjonskriteriene for rekruttering utvidet fra seks timer til 24 timer etter fødselen. Intervensjonen av manuell uttrykk var i stand til å leveres på alle mødrene i studien, og ga dermed viktig informasjon om gjennomførbarheten av å undervise denne intervensjonen i denne populasjonen av mødre. Men fordi bare halvparten av mødrene i studien klarte å fullføre loggen, har man vurdert revisjoner i mengden og varigheten av studievariablene for den større studien.

Begrensninger av tidligere studier på manuell ekspresjon Av de gjennomgåtte studiene var det kun tre som var rettet mot premature spedbarn og kun to var randomiserte studier, og det er derfor vanskelig å fastslå årsakssammenheng. Det var motstridende bevis om elektrisk pumpeekspresjon eller manuell ekspresjon ga høyere melkevolum, og en standard sekvenseringsmetode ble ikke alltid brukt i forskningsdesignet. Alle studiene rapporterte relativt lave prøvestørrelser og klarte ikke å nevne bruken av en effektanalyse som kan føre til en type I-feil. De fleste studiene var fokusert på fysiologiske utfall som det primære målet og inkorporerte ikke et teoretisk rammeverk. Studiene var basert på den fysiologiske teorien om at tidlig og hyppig pumpeuttrykk etter fødsel er avgjørende for å opprettholde melketilførselen hos mødre som kan være atskilt fra spedbarnet eller når spedbarn mater dårlig.

Til tross for de blandede resultatene fra tidligere studier er det blitt standard praksis for mange sykehus å instruere alle mødre om manuell uttrykk som et resultat av anbefalingen fra Baby-Friendly Hospital Initiative (BFHI). BFHI er et globalt initiativ støttet av WHO og FNs barnefond (UNICEF) hvis primære mål er å hjelpe alle mødre med å kunne starte og opprettholde amming. BFHI anerkjenner sykehus som lykkes med å oppfylle sine retningslinjer for ammingskvalitet og -resultater. Antallet amerikanske sykehus som søker om BFHI-sertifiseringen har økt siden 2010 da US Department of Health and Human Services inkorporerte praksisen som ble fremmet i føderale mål. Som en del av de globale BFHI-kriteriene, må 80 % av mødrene rapportere at de har blitt lært hvordan de skal håndutpresse melken både for mødre som spiser ved brystet og for de mødrene som er adskilt fra babyene sine. Varigheten av manuell ekspresjon ble ikke definert av BFHI og tidligere studier som inkorporerer manuell ekspresjon har ikke målt hvor mange dager med manuell ekspresjon som kan være optimal. Av de gjennomgåtte studiene som inkorporerte manuell ekspresjon som en uavhengig variabel, var de fleste ikke i kombinasjon med elektrisk pumpeuttrykk. Varigheten av manuell uttrykk varierte på tvers av alle studier; alt fra tre til åtte dager etter levering.

Som tidligere diskutert, er laktogenese II preget av utbruddet av rikelig melkesekresjon etter fødselen og levering av morkaken og skjer alt fra to til åtte dager postpartum. På grunn av variasjonen når moden melk lages, kan tidspunktet for råmelkperioden variere fra individ til individ. Sammenligning av varigheten av manuell uttrykk kan avsløre innsikt i den optimale timingen av denne uttrykksteknikken for mødre til premature spedbarn. Ingen gjennomgåtte studier fokuserte på varigheten av manuell uttrykk som en uavhengig variabel. Denne studien vil være den første som fokuserer på varigheten av manuell uttrykk som den primære variabelen av interesse.