En ny analyse for å forutsi kirurgiske utfall i bekkenorganprolaps (eLASV)

Bekkenbunnsforstyrrelser påvirker millioner av kvinner i USA daglig, med nesten 25 % av alle kvinner for tiden har en form for bekkenbunnsdysfunksjon [1]. Anslagsvis 200 000 kvinner gjennomgår årlig operasjon for bekkenorganprolaps [4-6], og nyere anslag anslår at antallet vil øke til omtrent 250 000 innen år 2050 [7]. Opptil 30 % av disse kvinnene vil gjennomgå en ny kirurgisk prosedyre for tilbakefall av prolaps etter deres første operasjon [2]. Forbløffende nok, noe som resulterer i at 60 000 - 75 000 kvinner i året gjennomgår en andre avansert gynekologisk kirurgisk prosedyre for prolaps av bekkenorganer, og dermed øker pasientens perioperative risiko og de totale kostnadene for kvinnehelsetjenester over hele landet.

Levator ani muskel spiller en viktig rolle i bekkenstøtten. Svekkelse eller direkte traumer i muskelen er for tiden den best definerte patogenesen for utvikling av bekkenorganprolaps og for tilbakefall av prolaps etter kirurgisk reparasjon [7-13]. Levator ani avulsjon har vist seg å være en klinisk prediktor for cystocele-residiv etter fremre kolporrafi med naturlig vev og med mesh-forstørrelse [11,12]. Imidlertid er ytterligere studier berettiget for å undersøke levator ani muskelintegritet som en prediktor for kirurgiske utfall etter mer avanserte kirurgiske prosedyrer.

Etterforskerne demonstrerte et objektivt mål på levator ani muskelintegritet (eLASV) beregnet fra standard 2D dynamiske bekken MR-målinger (H-linje og M-linje) oppnådd direkte fra radiologirapporter sammen med en 2D lineær måling som enkelt kan oppnås fra radiografiske bilder [ 13-15]. Nyheten til eLASV som en måling av hele muskelintegriteten, skiller dens metodikk fra den ensomme diagnostisering av partielle traumer eller defekter som tidligere publisert i litteraturen. eLASV er en ny objektiv måling av levator ani muskelintegritet og måler alle tre delene av muskelen (puborectalis, pubococcygeus og iliococcygeus) som et helhetlig kompleks. Transvaginal og transperineal ultrasonografi sammen med CT-skanninger eller røntgenbilder av bekkenbunnen er ikke i stand til å ta bilder med høy oppløsning som er nødvendig for fullstendig rekonstruksjon av hele levator ani-muskelen.

Hver kvinnes levator ani muskel anatomiske form er unik for henne som et resultat av hennes egen individuelle livstidsrisiko for utvikling av bekkenbunnsdysfunksjon. Betrakt levator ani muskelen som en kjøkkenskål som varierer i forskjellige former og størrelser for hver enkelt kvinne. Vurder nå å fylle disse forskjellige formene og størrelsene på kjøkkenskålene med vann, eLASV er den objektive tredimensjonale måling av vannvolumet i hvert enkelt muskelkompleks.

Når volumet av eLASV er forhøyet, representerer det en målbar endring i muskelens anatomiske form som et resultat av tap av muskelintegriteten for støtte av bekkenbunnen. Ettersom redusert støtte av levator ani-muskelen i bekkenbunnen vil resultere i økt belastning på støttende leddbåndsstrukturer i det kvinnelige bekkenet [16,17]. Økt belastning på de støttende strukturene, inkludert livmor-sakrale ligament, sacrospinous ligament, paravaginal støtte, etc., kan føre til økt risiko for tilbakefall for prolaps etter fremskreden rekonstruktiv bekkenkirurgi.

eLASV kan ha potensial til å identifisere kvinner med økt risiko for kirurgisk svikt og kan brukes som et prognostisk verktøy for å hjelpe til med fremtidig rådgivning av pasienter om kirurgiske alternativer for behandling av bekkenorganprolaps. Identifisering av kvinner med økt risiko for kirurgisk svikt etter avanserte kirurgiske prosedyrer vil være uvurderlig i en kirurgisk subspesialitet som har en reoperasjonsrate så høy som 30 % etter en primær operasjon [2].

Personlig medisin og pasientvalg har så langt spilt en veldig liten rolle i diskusjonen om bruk av mesh versus naturlig vevsreparasjon ved rekonstruktiv bekkenkirurgi hos kvinner. Pasientstratifisering til visse rekonstruktive prosedyrer vil sannsynligvis endre seg når klinikere blir bedre til å diagnostisere levator ani traumer og identifisere pasienter med høy risiko for tilbakefall av prolaps etter rekonstruktiv kirurgi [8]. Abdominalt plassert mesh, enten via robotisk, laparoskopisk eller åpen, for en sakral kolpopeksi regnes som gullstandarden for apikal suspensjon hos pasienter med prolaps i bekkenorganet [18]. Imidlertid er det en økt bekymring for bruk av syntetisk netting i rekonstruktiv bekkenkirurgi [19].

Denne studien representerer et skritt i retning av å identifisere pasienter med økt risiko for kirurgisk svikt og potensialet for å stratifisere fremtidige pasienter til spesifikke kirurgiske prosedyrer basert på deres egen individuelle sannsynlighet for suksess vs svikt etter en avansert rekonstruktiv bekkenprosedyre som forbedrer pasientresultatene.

Tilnærming: De spesifikke målene for dette prosjektet vil bli oppfylt gjennom en kombinert kvalitativ og kvantitativ tilnærming. Etterforskerne planlegger å teste muligheten for å utføre en prospektiv kohortstudie som undersøker den kliniske nytten av eLASV som en preoperativ biomarkør og prognostisk verktøy for å forutsi kirurgiske utfall i bekkenorganprolaps ved å vurdere studiedesign/-prosess, tilgjengelige ressurser, håndtering og tidsbarrierer, sammen med den vitenskapelige verdien av studien. Etterforskerne vil også planlegge å teste gyldigheten av eLASV-beregning og pilotteste eLASV som en biomarkør ved 38,5 for å forutsi kirurgiske utfall for laparoskopisk uterosakral ligamentoppheng. Etterforskerne vil deretter bruke informasjonen samlet fra pilotstudien vår til å avgrense eller modifisere forskningsmetodikken for å utvikle en større, NIH-støttestøttet prospektiv kohortkontrollstudie.