Un ensayo novedoso para predecir los resultados quirúrgicos en el prolapso de órganos pélvicos (eLASV)

Los trastornos del suelo pélvico afectan diariamente a millones de mujeres en los Estados Unidos, y casi el 25 % de todas las mujeres actualmente tienen algún tipo de disfunción del suelo pélvico [1]. Se estima que 200 000 mujeres se someten anualmente a cirugía por prolapso de órganos pélvicos [4-6], y proyecciones recientes estiman que el número aumentará a aproximadamente 250 000 para el año 2050 [7]. Hasta el 30% de estas mujeres se someterán a un segundo procedimiento quirúrgico por recurrencia del prolapso después de su primera cirugía [2]. Sorprendentemente, entre 60 000 y 75 000 mujeres al año se sometieron a un segundo procedimiento quirúrgico ginecológico avanzado para el prolapso de órganos pélvicos, lo que aumentó el riesgo perioperatorio de las pacientes y el costo general de la atención médica de las mujeres en todo el país.

El músculo elevador del ano juega un papel importante en el soporte pélvico. El debilitamiento o el traumatismo directo del músculo es actualmente la patogenia mejor definida para el desarrollo de prolapso de órganos pélvicos y para la recurrencia del prolapso después de la reparación quirúrgica [7-13]. Se ha demostrado que la avulsión del elevador del ano es un predictor clínico de la recurrencia del cistocele después de una colporrafia anterior con tejido nativo y con aumento con malla [11,12]. Sin embargo, se justifican más estudios para investigar la integridad del músculo elevador del ano como un predictor de los resultados quirúrgicos después de procedimientos quirúrgicos más avanzados.

Los investigadores demostraron una medida objetiva de la integridad del músculo elevador del ano (eLASV) calculada a partir de mediciones de resonancia magnética pélvica dinámica 2D estándar (línea H y línea M) obtenidas directamente de informes de radiología junto con una medición lineal 2D que se obtiene fácilmente a partir de imágenes radiográficas [ 13-15]. La novedad de eLASV como medida de la integridad muscular completa, lo separa del método único de diagnosticar traumatismos parciales o defectos como se ha publicado anteriormente en la literatura. eLASV es una medición objetiva novedosa de la integridad del músculo elevador del ano y mide las tres porciones del músculo (puborrectal, pubococcígeo e iliococcígeo) como un complejo completo. La ecografía transvaginal y transperineal junto con las tomografías computarizadas o las radiografías del suelo pélvico no pueden generar imágenes con la resolución de alto nivel imprescindible para la reconstrucción completa de todo el músculo elevador del ano.

La forma anatómica del músculo elevador del ano de cada mujer es única como resultado de su propio riesgo individual de por vida de desarrollar disfunción del piso pélvico. Considere el músculo elevador del ano como un cuenco de cocina que varía en diferentes formas y tamaños para cada mujer en particular. Ahora considere llenar estas diferentes formas y tamaños de los tazones de cocina con agua, eLASV es la medida tridimensional objetiva del volumen de agua contenido dentro de cada complejo muscular diferente.

Cuando se eleva el volumen de eLASV, representa un cambio medible en la forma anatómica del músculo como resultado de la pérdida de la integridad muscular para el soporte del piso pélvico. Como la disminución del soporte del músculo elevador del ano dentro del piso pélvico resultará en una mayor tensión en las estructuras de los ligamentos de soporte dentro de la pelvis femenina [16,17]. El aumento de la tensión en las estructuras de soporte, incluido el ligamento uterosacro, el ligamento sacroespinoso, el soporte paravaginal, etc., podría resultar en un mayor riesgo de recurrencia del prolapso después de una cirugía reconstructiva pélvica avanzada.

eLASV puede tener el potencial de identificar a las mujeres con mayor riesgo de fracaso quirúrgico y podría usarse como una herramienta de pronóstico para ayudar en el asesoramiento futuro de los pacientes sobre las opciones quirúrgicas para el tratamiento del prolapso de órganos pélvicos. La identificación de mujeres con un mayor riesgo de fracaso quirúrgico después de procedimientos quirúrgicos avanzados sería invaluable en una subespecialidad quirúrgica que tiene una tasa de reoperación de hasta el 30% después de una cirugía primaria [2].

La medicina personalizada y la selección de pacientes hasta el momento han jugado un papel muy pequeño en la discusión sobre el uso de malla versus reparación de tejido nativo en la cirugía reconstructiva pélvica femenina. Es probable que la estratificación de los pacientes en ciertos procedimientos reconstructivos cambie una vez que los médicos mejoren en el diagnóstico del trauma del elevador del ano e identifiquen a los pacientes con alto riesgo de recurrencia del prolapso después de la cirugía reconstructiva [8]. La malla colocada en el abdomen, ya sea de forma robótica, laparoscópica o abierta, para una colpopexia sacra se considera el estándar de oro para la suspensión apical en pacientes con prolapso de órganos pélvicos [18]. Sin embargo, existe una mayor preocupación por el uso de mallas sintéticas en la cirugía pélvica reconstructiva [19].

Este estudio representa un paso en la dirección de identificar a los pacientes con mayor riesgo de fracaso quirúrgico y el potencial de estratificar a los futuros pacientes en procedimientos quirúrgicos específicos en función de su propia probabilidad individual de éxito frente al fracaso después de un procedimiento reconstructivo pélvico avanzado que mejore los resultados de los pacientes.

Enfoque: Los objetivos específicos de este proyecto se cumplirán mediante un enfoque combinado cualitativo y cuantitativo. Los investigadores planean probar la viabilidad de ejecutar un ensayo de cohorte prospectivo que investigue la utilidad clínica de eLASV como biomarcador preoperatorio y herramienta de pronóstico para predecir los resultados quirúrgicos en el prolapso de órganos pélvicos mediante la evaluación del diseño/proceso del estudio, los recursos disponibles, el manejo y las barreras de tiempo, junto con el mérito científico del estudio. Los investigadores también planearán probar la validez del cálculo de eLASV y la prueba piloto de eLASV como biomarcador en 38,5 para predecir los resultados quirúrgicos para la suspensión del ligamento uterosacro por laparoscopia. Luego, los investigadores utilizarán la información recopilada de nuestro estudio piloto para refinar o modificar la metodología de investigación para desarrollar un ensayo prospectivo de control de cohortes más grande y financiado por los NIH.