Um novo ensaio para prever resultados cirúrgicos em prolapso de órgãos pélvicos (eLASV)

Os distúrbios do assoalho pélvico afetam milhões de mulheres nos Estados Unidos diariamente, com quase 25% de todas as mulheres atualmente apresentando alguma forma de disfunção do assoalho pélvico [1]. Estima-se que 200.000 mulheres sejam submetidas a cirurgia anualmente para prolapso de órgãos pélvicos [4-6], e projeções recentes estimam que o número aumentará para aproximadamente 250.000 até o ano de 2050 [7]. Até 30% dessas mulheres serão submetidas a um segundo procedimento cirúrgico para recorrência do prolapso após a primeira cirurgia [2]. Surpreendentemente, resultando em 60.000 - 75.000 mulheres por ano submetidas a um segundo procedimento cirúrgico ginecológico avançado para prolapso de órgão pélvico, aumentando consequentemente o risco perioperatório das pacientes e o custo geral da saúde da mulher em todo o país.

O músculo levantador do ânus desempenha um papel importante no suporte pélvico. O enfraquecimento ou trauma direto ao músculo é atualmente a patogênese mais bem definida para o desenvolvimento do prolapso de órgãos pélvicos e para a recorrência do prolapso após o reparo cirúrgico [7-13]. A avulsão do elevador do ânus demonstrou ser um preditor clínico de recorrência da cistocele após colporrafia anterior com tecido nativo e com aumento da tela [11,12]. No entanto, mais estudos são necessários para investigar a integridade do músculo levantador do ânus como um preditor de resultados cirúrgicos após procedimentos cirúrgicos mais avançados.

Os investigadores demonstraram uma medida objetiva da integridade do músculo levantador do ânus (eLASV) calculada a partir de medições de ressonância magnética pélvica dinâmica 2D padrão (linha H e linha M) obtidas diretamente de relatórios radiológicos, juntamente com uma medição linear 2D que é facilmente obtida a partir de imagens radiográficas [ 13-15]. A novidade do eLASV como uma medida de toda a integridade muscular, separa sua metodologia da solitária de diagnosticar traumas parciais ou defeitos já publicados na literatura. O eLASV é uma nova medida objetiva da integridade do músculo levantador do ânus e mede todas as três porções do músculo (puborretal, pubococcígeo e iliococcígeo) como um complexo completo. A ultrassonografia transvaginal e transperineal, juntamente com tomografias computadorizadas ou raios-x do assoalho pélvico, são incapazes de gerar imagens com a resolução de alto nível necessária para a reconstrução completa de todo o músculo levantador do ânus.

A forma anatômica do músculo levantador do ânus de cada mulher é única para ela, como resultado de seu próprio risco individual de desenvolvimento de disfunção do assoalho pélvico. Considere o músculo levantador do ânus como uma tigela de cozinha variando em diferentes formas e tamanhos para cada mulher. Agora considere preencher essas formas e tamanhos variados das tigelas da cozinha com água, eLASV é a medida tridimensional objetiva do volume de água contido dentro de cada complexo muscular diferente.

Quando o volume do eLASV é elevado, representa uma mudança mensurável na forma anatômica do músculo como resultado da perda da integridade do músculo para sustentação do assoalho pélvico. Como a diminuição do suporte do músculo levantador do ânus dentro do assoalho pélvico resultará em um aumento da tensão nas estruturas do ligamento de suporte dentro da pelve feminina [16,17]. O aumento da tensão nas estruturas de suporte, incluindo o ligamento útero-sacro, ligamento sacroespinhal, suporte paravaginal, etc., pode resultar em um risco aumentado de recorrência de prolapso após cirurgia reconstrutiva pélvica avançada.

O eLASV pode ter o potencial de identificar mulheres com risco aumentado de falha cirúrgica e pode ser usado como uma ferramenta de prognóstico para auxiliar no futuro aconselhamento de pacientes sobre as opções cirúrgicas para o tratamento do prolapso de órgãos pélvicos. A identificação de mulheres com risco aumentado de falha cirúrgica após procedimentos cirúrgicos avançados seria inestimável em uma subespecialidade cirúrgica que tem uma taxa de reoperação de até 30% após uma cirurgia primária [2].

Até agora, a medicina personalizada e a seleção de pacientes tiveram um papel muito pequeno na discussão sobre o uso de tela versus reparo de tecido nativo em cirurgia reconstrutiva pélvica feminina. A estratificação do paciente em certos procedimentos reconstrutivos provavelmente mudará quando os médicos se tornarem melhores no diagnóstico do trauma do elevador do ânus e identificarem pacientes com alto risco de recorrência do prolapso após a cirurgia reconstrutiva [8]. A malha colocada abdominalmente, seja por via robótica, laparoscópica ou aberta, para uma colpopexia sacral é considerada o padrão-ouro para suspensão apical em pacientes com prolapso de órgãos pélvicos [18]. No entanto, há uma preocupação crescente com o uso de malha sintética em cirurgia pélvica reconstrutiva [19].

Este estudo representa um passo na direção de identificar pacientes com maior risco de falha cirúrgica e o potencial de estratificar futuros pacientes em procedimentos cirúrgicos específicos com base em sua própria probabilidade individual de sucesso versus falha após um procedimento reconstrutivo pélvico avançado, melhorando os resultados do paciente.

Abordagem: Os objetivos específicos deste projeto serão alcançados através de uma abordagem qualitativa e quantitativa combinada. Os investigadores planejam testar a viabilidade de executar um estudo prospectivo de coorte investigando a utilidade clínica do eLASV como biomarcador pré-operatório e ferramenta de prognóstico para prever resultados cirúrgicos em prolapso de órgão pélvico, avaliando o desenho/processo do estudo, recursos disponíveis, gerenciamento e barreiras de tempo, juntamente com o mérito científico do estudo. Os investigadores também planejam testar a validade do cálculo do eLASV e do teste piloto do eLASV como um biomarcador em 38,5 para prever os resultados cirúrgicos para a suspensão do ligamento útero-sacro laparoscópico. Os investigadores então usarão as informações coletadas de nosso estudo piloto para refinar ou modificar a metodologia de pesquisa para desenvolver um ensaio de controle de coorte prospectivo maior, financiado pelo NIH.