Denne siden ble automatisk oversatt og nøyaktigheten av oversettelsen er ikke garantert. Vennligst referer til engelsk versjon for en kildetekst.

Innhenting av objektive data under transapical Neochordae-implantasjon (TENSCHORD)

9. mars 2022 oppdatert av: Hospices Civils de Lyon

Mitral Valve Reparasjon (MVr) er gullstandardbehandlingen for primær Mitral Regurgitation. Implantasjon av kunstige Gore-Tex chordae (eller neochordae implantasjon) brukes ofte for MVr.

NeoChord DS1000 (NeoChord Inc., Minneapolis, USA) er en enhet designet for å distribuere neochordae gjennom transapikal tilgang i et bankende hjerte og uten kardiopulmonal bypass. NeoChord System er CE-merket og derfor autorisert for bruk i Europa. Prosedyren utføres under 3D transøsofageal ekkokardiografi (TEE) veiledning. Enheten introduseres gjennom toppen av venstre ventrikkel (LV) og det prolapsede brosjyren gripes og harpuneres.

Neochordae strekkes dermed mellom klaffen og LV-apexen. Neochordae-lengden kan tilpasses nøyaktig for å gjenopprette en normal koaptasjon, for å behandle regurgitasjonen.

Nylig opprettet hovedetterforskerens team (hjertekirurgiavdelingen ved Hospices Civils de Lyon og Laboratoire de Génie Electrique et Ferromagnétique lab ved Institut National des Sciences Appliquées (INSA) de Lyon, Frankrike) en plattform som tillater måling av spenningen påført på neokorder under en NeoChord-prosedyre. En dedikert protokoll ble utformet og godkjent av den etiske komiteen til French Society of Cardiology. Målingen ble utført på 7 pasienter. Denne foreløpige studien viser at teknikken er trygg. Det antyder også at akkordspenning kan være korrelert med kvaliteten på MVr: det subvalvulære apparatet ser ut til å være i en lav spenningstilstand når strukturen og funksjonen til ventilen er gjenopprettet.

Disse første funnene reiser nye spørsmål:

  1. Mekanismen som er involvert i endringene i spenninger under akkordlengdejustering kan ikke forstås med gjeldende standard medisinske bildebehandlingsverktøy. Numeriske simuleringsteknologier kan bringe fysiske data for å nærme seg fysiske fenomen som ligger til grunn for disse funnene.
  2. Nye verktøy for måling av akkordspenning kan føre til en endring i gjeldende paradigme som muliggjør en MVr basert på objektiv datamåling, i stedet for eneste morfologisk analyse. Prognostisk verdi av akkordspenning må studeres gjennom en større klinisk studie og en systematisk protokoll.

Et stort konsortium som involverer leger og forskere har blitt opprettet for å løse disse spørsmålene, og en stor nasjonal finansiering er samlet inn for å oppfylle våre mål over en 4-års periode (SIMR-prosjekt). Den nåværende kliniske studien er kjernen i dette store prosjektet.

Studieoversikt

Studietype

Intervensjonell

Fase

  • Ikke aktuelt

Deltakelseskriterier

Forskere ser etter personer som passer til en bestemt beskrivelse, kalt kvalifikasjonskriterier. Noen eksempler på disse kriteriene er en persons generelle helsetilstand eller tidligere behandlinger.

Kvalifikasjonskriterier

Alder som er kvalifisert for studier

14 år og eldre (Voksen, Eldre voksen)

Tar imot friske frivillige

Nei

Kjønn som er kvalifisert for studier

Alle

Beskrivelse

Inklusjonskriterier:

  • Voksne (≥ 18 år)
  • Pasientkandidat for NeoChord-prosedyre etter validering av det lokale hjerteteamet

    • alvorlig symptomatisk MR på grunn av en bakre prolaps, som hovedsakelig involverer P2-segmentet (med variabel forlengelse på P1 eller P3, men aldri involverer kommissurene eller det fremre brosjyren). Dessuten vil en LAI (leaflet to annulus index) >1,25 være nødvendig.
    • og anses som høyrisiko for konvensjonell kirurgi (hovedsakelig på grunn av skrøpelighet) etter valg av hjerteteamet vårt.
  • Pasient som har gitt sitt skriftlige informerte samtykke til å delta i studien
  • Pasient tilknyttet en sosial helseforsikring.

Ekskluderingskriterier:

  • Pasient med kontraindikasjon for NeoChord technic inkludert:

    • Pasient med sekundær MR
    • LV dilatasjon med initial tjoring
    • Sentral komponent til regurgitant jet
    • Forkalkede brosjyrer segmenter.
  • Pasient med kontraindikasjon for avbildning av kardiovaskulær magnetisk resonans (CMR):

    • Pasienter uten sinusrytme
    • Vanlige MR-kontraindikasjoner (f.eks. en pacemaker, defibrillator eller metallisk (ferromagnetisk) kropp, en kjent allergi mot gadolinium)
    • Kontraindikasjon for Gadolinium-infusjon: glomerulær filtrasjonshastighet (GFR) <30 ml/min.
  • Pasienten kan ikke forstå formålet med studien
  • Pasient som deltar i en annen studie som ville forstyrre denne studien
  • Kvinnelig pasient som er gravid eller ammer
  • Pasienter under rettslig beskyttelse

Studieplan

Denne delen gir detaljer om studieplanen, inkludert hvordan studien er utformet og hva studien måler.

Hvordan er studiet utformet?

Designdetaljer

  • Primært formål: Annen
  • Tildeling: N/A
  • Intervensjonsmodell: Enkeltgruppeoppdrag
  • Masking: Ingen (Open Label)

Våpen og intervensjoner

Deltakergruppe / Arm
Intervensjon / Behandling
Eksperimentell: Kordespenningsmåling og hjertemagnetisk resonansavbildning
Alle pasientkandidater for NeoChord-implantasjon i henhold til standarden for omsorg vil bli vurdert for inkludering i denne kliniske studien. Kordespenningsmåling vil bli utført under Neochord-implantasjon. Dessuten vil alle pasienter gjennomgå hjertemagnetisk resonansbildeundersøkelse (MRI) før operasjonen, samt ved 3 måneders oppfølging.
Kordaspenningsmålingen vil bli utført under operasjonen. Neochordae er koblet til måleapparatet gjennom "krokodille"-klemmer (f.eks. maskin-pasient-grensesnitt).Vi begynner å bruke trekkraft på chordae som er i midten av flailing-området takket være en millimeterskrue og under TEE-kontroll. Etter å ha oppnådd en stabil spenning (platåverdi), spores de andre chordaene, en om gangen, med en individuell skrue. Når vi oppnår en ekvivalent spenning på alle chordae, påføres en trekkraft på alle chordae takket være hovedskruen under TEE-kontroll inntil man oppnår en perfekt koaptasjon. Når korreksjonen er optimal (godt ekkokardiografisk resultat, akkordspenning lav og likt spredt på hver chordae), stoppes målingene, og chordae fikseres ved toppen av venstre ventrikkel i optimal lengde.
Pasienter vil gjennomgå 2 MR-undersøkelser: 1 MR før kirurgisk inngrep (maksimalt 21 dager før) og 1 MR tre måneder etter operasjon (+/- 14 dager), med intravenøs administrering av gadolinium.

Hva måler studien?

Primære resultatmål

Resultatmål
Tiltaksbeskrivelse
Tidsramme
Korrelere intraoperativ akkordspenning og postoperativ ekkokardiografisk mitralklaffreparasjonssuksess (definert som mitralregurgitasjon (MR) ≤2+)
Tidsramme: Dag 0
Korrelasjon mellom intraoperativ kordalspenning (målt i mmHg) og postoperativ ekkokardiografisk mitralklaffreparasjonssuksess (definert som mitralregurgitasjon (MR) ≤2+)
Dag 0
Korrelere intraoperativ akkordspenning og postoperativ ekkokardiografisk mitralklaffreparasjonssuksess (definert som mitralregurgitasjon (MR) ≤2+)
Tidsramme: 1 måned etter operasjonen
Korrelasjon mellom intraoperativ kordalspenning (målt i mmHg) og postoperativ ekkokardiografisk mitralklaffreparasjonssuksess (definert som mitralregurgitasjon (MR) ≤2+)
1 måned etter operasjonen
Korrelere intraoperativ akkordspenning og postoperativ ekkokardiografisk mitralklaffreparasjonssuksess (definert som mitralregurgitasjon (MR) ≤2+)
Tidsramme: 12 måneder etter operasjonen
Korrelasjon mellom intraoperativ kordalspenning (målt i mmHg) og postoperativ ekkokardiografisk mitralklaffreparasjonssuksess (definert som mitralregurgitasjon (MR) ≤2+)
12 måneder etter operasjonen

Sekundære resultatmål

Resultatmål
Tiltaksbeskrivelse
Tidsramme
Varighet av prosedyren i minutter
Tidsramme: Dag 0
Intraoperativ sikkerhet vurderes ved prosedyrevarighet i minutter (definert som hudsnitt til hudlukking)
Dag 0
Antall bivirkninger (AE) og alvorlige bivirkninger (SAE)
Tidsramme: 12 måneder
Postoperativ sikkerhet vurderes ved forekomst av bivirkninger (AE) og alvorlige bivirkninger (SAE) ved hvert av oppfølgingstidspunktene
12 måneder
Varighet av sykehusinnleggelse
Tidsramme: Fra slutten av operasjonen (dag 0) til utskrivning fra sykehus (dag 15)
Postoperativ sikkerhet vurderes ut fra varigheten av sykehusinnleggelsen
Fra slutten av operasjonen (dag 0) til utskrivning fra sykehus (dag 15)
Antall pasienter med mitralregurgitasjon (MR) > 2+
Tidsramme: 1 måned etter operasjonen
Mitral regurgitasjon vurderes ved ekkokardiografisk undersøkelse
1 måned etter operasjonen
Antall pasienter med mitralregurgitasjon (MR) > 2+
Tidsramme: 12 måneder etter operasjonen
Mitral regurgitasjon vurderes ved ekkokardiografisk undersøkelse
12 måneder etter operasjonen
Antall rehospitaliseringer for hjertesvikt og mitralklaffreoperasjon
Tidsramme: 1 måned etter operasjonen
Frihet fra rehospitalisering for hjertesvikt og mitralklaff reoperasjon fri overlevelse
1 måned etter operasjonen
Antall rehospitaliseringer for hjertesvikt og mitralklaffreoperasjon
Tidsramme: 3 måneder etter operasjonen
Frihet fra rehospitalisering for hjertesvikt og mitralklaff reoperasjon fri overlevelse
3 måneder etter operasjonen
Antall rehospitaliseringer for hjertesvikt og mitralklaffreoperasjon
Tidsramme: 12 måneder etter operasjonen
Frihet fra rehospitalisering for hjertesvikt og mitralklaff reoperasjon fri overlevelse
12 måneder etter operasjonen
New York Heart Association (NYHA) resultat
Tidsramme: Inkludering
Endring i funksjonell evaluering vurderes ved NYHA funksjonell klassifisering av hjertesvikt. Den er basert på alvorlighetsgraden av symptomene og mengden anstrengelse som er nødvendig for å provosere symptomer. NYHA hjertesviktklasser er som følger: Klasse I Ingen begrensning av fysisk aktivitet, Klasse II Lett begrensning av fysisk aktivitet, der vanlig fysisk aktivitet fører til tretthet, hjertebank eller dyspné; personen er komfortabel i hvile, klasse III Markert begrensning av fysisk aktivitet, der mindre enn vanlig aktivitet resulterer i tretthet, hjertebank eller dyspné; personen er komfortabel i hvile og klasse IV manglende evne til å utføre fysisk aktivitet uten ubehag, men også symptomer på hjertesvikt i hvile, med økt ubehag hvis fysisk aktivitet utføres.
Inkludering
New York Heart Association (NYHA) resultat
Tidsramme: Utskrivelse fra sykehus (dag 15)
Endring i funksjonell evaluering vurderes ved NYHA funksjonell klassifisering av hjertesvikt. Den er basert på alvorlighetsgraden av symptomene og mengden anstrengelse som er nødvendig for å provosere symptomer. NYHA hjertesviktklasser er som følger: Klasse I Ingen begrensning av fysisk aktivitet, Klasse II Lett begrensning av fysisk aktivitet, der vanlig fysisk aktivitet fører til tretthet, hjertebank eller dyspné; personen er komfortabel i hvile, klasse III Markert begrensning av fysisk aktivitet, der mindre enn vanlig aktivitet resulterer i tretthet, hjertebank eller dyspné; personen er komfortabel i hvile og klasse IV manglende evne til å utføre fysisk aktivitet uten ubehag, men også symptomer på hjertesvikt i hvile, med økt ubehag hvis fysisk aktivitet utføres.
Utskrivelse fra sykehus (dag 15)
New York Heart Association (NYHA) resultat
Tidsramme: 1 måned etter operasjonen
Endring i funksjonell evaluering vurderes ved NYHA funksjonell klassifisering av hjertesvikt. Den er basert på alvorlighetsgraden av symptomene og mengden anstrengelse som er nødvendig for å provosere symptomer. NYHA hjertesviktklasser er som følger: Klasse I Ingen begrensning av fysisk aktivitet, Klasse II Lett begrensning av fysisk aktivitet, der vanlig fysisk aktivitet fører til tretthet, hjertebank eller dyspné; personen er komfortabel i hvile, klasse III Markert begrensning av fysisk aktivitet, der mindre enn vanlig aktivitet resulterer i tretthet, hjertebank eller dyspné; personen er komfortabel i hvile og klasse IV manglende evne til å utføre fysisk aktivitet uten ubehag, men også symptomer på hjertesvikt i hvile, med økt ubehag hvis fysisk aktivitet utføres.
1 måned etter operasjonen
New York Heart Association (NYHA) resultat
Tidsramme: 3 måneder etter operasjonen
Endring i funksjonell evaluering vurderes ved NYHA funksjonell klassifisering av hjertesvikt. Den er basert på alvorlighetsgraden av symptomene og mengden anstrengelse som er nødvendig for å provosere symptomer. NYHA hjertesviktklasser er som følger: Klasse I Ingen begrensning av fysisk aktivitet, Klasse II Lett begrensning av fysisk aktivitet, der vanlig fysisk aktivitet fører til tretthet, hjertebank eller dyspné; personen er komfortabel i hvile, klasse III Markert begrensning av fysisk aktivitet, der mindre enn vanlig aktivitet resulterer i tretthet, hjertebank eller dyspné; personen er komfortabel i hvile og klasse IV manglende evne til å utføre fysisk aktivitet uten ubehag, men også symptomer på hjertesvikt i hvile, med økt ubehag hvis fysisk aktivitet utføres.
3 måneder etter operasjonen
New York Heart Association (NYHA) resultat
Tidsramme: 12 måneder etter operasjonen
Endring i funksjonell evaluering vurderes ved NYHA funksjonell klassifisering av hjertesvikt. Den er basert på alvorlighetsgraden av symptomene og mengden anstrengelse som er nødvendig for å provosere symptomer. NYHA hjertesviktklasser er som følger: Klasse I Ingen begrensning av fysisk aktivitet, Klasse II Lett begrensning av fysisk aktivitet, der vanlig fysisk aktivitet fører til tretthet, hjertebank eller dyspné; personen er komfortabel i hvile, klasse III Markert begrensning av fysisk aktivitet, der mindre enn vanlig aktivitet resulterer i tretthet, hjertebank eller dyspné; personen er komfortabel i hvile og klasse IV manglende evne til å utføre fysisk aktivitet uten ubehag, men også symptomer på hjertesvikt i hvile, med økt ubehag hvis fysisk aktivitet utføres.
12 måneder etter operasjonen
3-nivåversjonen av EQ-5D (EQ-5D-3L) helsestatusscore (livskvalitetsscore)
Tidsramme: Inkludering
EQ-5D-3L består av 2 sider: EQ-5D beskrivende system og EQ visuell analog skala (EQ VAS). EQ-5D-3L beskrivende system omfatter følgende fem dimensjoner: mobilitet, egenomsorg, vanlige aktiviteter , smerte/ubehag og angst/depresjon. Hver dimensjon har 3 nivåer: ingen problemer, noen problemer og ekstreme problemer. Pasienten blir bedt om å angi sin helsetilstand ved å krysse av i boksen ved siden av det mest passende utsagnet i hver av de fem dimensjonene. Denne avgjørelsen resulterer i et 1-sifret tall som uttrykker nivået som er valgt for den dimensjonen. Sifrene for de fem dimensjonene kan kombineres til et 5-sifret tall som beskriver pasientens helsetilstand. EQ VAS registrerer pasientens selvvurderte helse på en vertikal visuell analog skala der endepunktene er merket 'Beste tenkelige helsetilstand' og 'Verst tenkelige helsetilstand'. VAS kan brukes som et kvantitativt mål på helseutfall som reflekterer pasientens eget skjønn.
Inkludering
3-nivåversjonen av EQ-5D (EQ-5D-3L) helsestatusscore (livskvalitetsscore)
Tidsramme: Utskrivelse fra sykehus (dag 15)
EQ-5D-3L består av 2 sider: EQ-5D beskrivende system og EQ visuell analog skala (EQ VAS). EQ-5D-3L beskrivende system omfatter følgende fem dimensjoner: mobilitet, egenomsorg, vanlige aktiviteter , smerte/ubehag og angst/depresjon. Hver dimensjon har 3 nivåer: ingen problemer, noen problemer og ekstreme problemer. Pasienten blir bedt om å angi sin helsetilstand ved å krysse av i boksen ved siden av det mest passende utsagnet i hver av de fem dimensjonene. Denne avgjørelsen resulterer i et 1-sifret tall som uttrykker nivået som er valgt for den dimensjonen. Sifrene for de fem dimensjonene kan kombineres til et 5-sifret tall som beskriver pasientens helsetilstand. EQ VAS registrerer pasientens selvvurderte helse på en vertikal visuell analog skala der endepunktene er merket 'Beste tenkelige helsetilstand' og 'Verst tenkelige helsetilstand'. VAS kan brukes som et kvantitativt mål på helseutfall som reflekterer pasientens eget skjønn.
Utskrivelse fra sykehus (dag 15)
3-nivåversjonen av EQ-5D (EQ-5D-3L) helsestatusscore (livskvalitetsscore)
Tidsramme: 1 måned etter operasjonen
EQ-5D-3L består av 2 sider: EQ-5D beskrivende system og EQ visuell analog skala (EQ VAS). EQ-5D-3L beskrivende system omfatter følgende fem dimensjoner: mobilitet, egenomsorg, vanlige aktiviteter , smerte/ubehag og angst/depresjon. Hver dimensjon har 3 nivåer: ingen problemer, noen problemer og ekstreme problemer. Pasienten blir bedt om å angi sin helsetilstand ved å krysse av i boksen ved siden av det mest passende utsagnet i hver av de fem dimensjonene. Denne avgjørelsen resulterer i et 1-sifret tall som uttrykker nivået som er valgt for den dimensjonen. Sifrene for de fem dimensjonene kan kombineres til et 5-sifret tall som beskriver pasientens helsetilstand. EQ VAS registrerer pasientens selvvurderte helse på en vertikal visuell analog skala der endepunktene er merket 'Beste tenkelige helsetilstand' og 'Verst tenkelige helsetilstand'. VAS kan brukes som et kvantitativt mål på helseutfall som reflekterer pasientens eget skjønn.
1 måned etter operasjonen
3-nivåversjonen av EQ-5D (EQ-5D-3L) helsestatusscore (livskvalitetsscore)
Tidsramme: 3 måneder etter operasjonen
EQ-5D-3L består av 2 sider: EQ-5D beskrivende system og EQ visuell analog skala (EQ VAS). EQ-5D-3L beskrivende system omfatter følgende fem dimensjoner: mobilitet, egenomsorg, vanlige aktiviteter , smerte/ubehag og angst/depresjon. Hver dimensjon har 3 nivåer: ingen problemer, noen problemer og ekstreme problemer. Pasienten blir bedt om å angi sin helsetilstand ved å krysse av i boksen ved siden av det mest passende utsagnet i hver av de fem dimensjonene. Denne avgjørelsen resulterer i et 1-sifret tall som uttrykker nivået som er valgt for den dimensjonen. Sifrene for de fem dimensjonene kan kombineres til et 5-sifret tall som beskriver pasientens helsetilstand. EQ VAS registrerer pasientens selvvurderte helse på en vertikal visuell analog skala der endepunktene er merket 'Beste tenkelige helsetilstand' og 'Verst tenkelige helsetilstand'. VAS kan brukes som et kvantitativt mål på helseutfall som reflekterer pasientens eget skjønn.
3 måneder etter operasjonen
3-nivåversjonen av EQ-5D (EQ-5D-3L) helsestatusscore (livskvalitetsscore)
Tidsramme: 12 måneder etter operasjonen
EQ-5D-3L består av 2 sider: EQ-5D beskrivende system og EQ visuell analog skala (EQ VAS). EQ-5D-3L beskrivende system omfatter følgende fem dimensjoner: mobilitet, egenomsorg, vanlige aktiviteter , smerte/ubehag og angst/depresjon. Hver dimensjon har 3 nivåer: ingen problemer, noen problemer og ekstreme problemer. Pasienten blir bedt om å angi sin helsetilstand ved å krysse av i boksen ved siden av det mest passende utsagnet i hver av de fem dimensjonene. Denne avgjørelsen resulterer i et 1-sifret tall som uttrykker nivået som er valgt for den dimensjonen. Sifrene for de fem dimensjonene kan kombineres til et 5-sifret tall som beskriver pasientens helsetilstand. EQ VAS registrerer pasientens selvvurderte helse på en vertikal visuell analog skala der endepunktene er merket 'Beste tenkelige helsetilstand' og 'Verst tenkelige helsetilstand'. VAS kan brukes som et kvantitativt mål på helseutfall som reflekterer pasientens eget skjønn.
12 måneder etter operasjonen
Venstre ventrikkelvolumer og funksjonskvantifisering
Tidsramme: Inkludering
Venstre ventrikkelvolumer og funksjonskvantifisering vurderes ved hjelp av Cardiac Magnetic Resonance Imaging (MRI)
Inkludering
Venstre ventrikkelvolumer og funksjonskvantifisering
Tidsramme: 3 måneder etter operasjonen
Venstre ventrikkelvolumer og funksjonskvantifisering vurderes ved hjelp av Cardiac Magnetic Resonance Imaging (MRI)
3 måneder etter operasjonen
Antall venstre ventrikkelvevsfibrose
Tidsramme: Inkludering
Venstre ventrikkelvevsfibrose vurderes ved hjertemagnetisk resonansavbildning (MRI)
Inkludering
Antall venstre ventrikkelvevsfibrose
Tidsramme: 3 måneder etter operasjonen
Venstre ventrikkelvevsfibrose vurderes ved hjertemagnetisk resonansavbildning (MRI)
3 måneder etter operasjonen

Samarbeidspartnere og etterforskere

Det er her du vil finne personer og organisasjoner som er involvert i denne studien.

Etterforskere

  • Hovedetterforsker: Daniel GRINBERG, MD, Hôpital Pneumologique et Cardiovasculaire Louis Pradel

Publikasjoner og nyttige lenker

Den som er ansvarlig for å legge inn informasjon om studien leverer frivillig disse publikasjonene. Disse kan handle om alt relatert til studiet.

Studierekorddatoer

Disse datoene sporer fremdriften for innsending av studieposter og sammendragsresultater til ClinicalTrials.gov. Studieposter og rapporterte resultater gjennomgås av National Library of Medicine (NLM) for å sikre at de oppfyller spesifikke kvalitetskontrollstandarder før de legges ut på det offentlige nettstedet.

Studer hoveddatoer

Studiestart (Forventet)

1. mai 2021

Primær fullføring (Forventet)

1. mai 2024

Studiet fullført (Forventet)

1. mai 2024

Datoer for studieregistrering

Først innsendt

11. januar 2021

Først innsendt som oppfylte QC-kriteriene

12. januar 2021

Først lagt ut (Faktiske)

14. januar 2021

Oppdateringer av studieposter

Sist oppdatering lagt ut (Faktiske)

24. mars 2022

Siste oppdatering sendt inn som oppfylte QC-kriteriene

9. mars 2022

Sist bekreftet

1. mars 2022

Mer informasjon

Begreper knyttet til denne studien

Legemiddel- og utstyrsinformasjon, studiedokumenter

Studerer et amerikansk FDA-regulert medikamentprodukt

Nei

Studerer et amerikansk FDA-regulert enhetsprodukt

Nei

Denne informasjonen ble hentet direkte fra nettstedet clinicaltrials.gov uten noen endringer. Hvis du har noen forespørsler om å endre, fjerne eller oppdatere studiedetaljene dine, vennligst kontakt register@clinicaltrials.gov. Så snart en endring er implementert på clinicaltrials.gov, vil denne også bli oppdatert automatisk på nettstedet vårt. .

Kliniske studier på Mitral oppstøt

Kliniske studier på Kordespenningsmåling

Abonnere