Terapia regeneracyjna ubytków kości przyzębia

WPROWADZENIE Zapalenie przyzębia jest wieloczynnikową chorobą zakaźną, w której inicjatorem jest płytka bakteryjna, która wyzwala odpowiedź zapalną w tkance przyzębia. W miarę postępu choroby objawy mogą obejmować krwawienie dziąseł, ropnie przyzębia, zwiększoną ruchomość zębów z powodu utraty podparcia kości, migrację zębów, odsłonięcie powierzchni korzenia i utratę zębów. Obecna terapia periodontologiczna ukierunkowana jest na przywracanie zdrowego przyzębia poprzez próbę likwidacji stanu zapalnego tkanek wywołanego przez płytkę bakteryjną i jej produkty oraz restytucję ubytków anatomicznych spowodowanych procesem chorobowym. Istnieje wiele możliwych wyników terapii periodontologicznej w zależności od celów, rodzaju terapii i metod jej oceny. Mogą one obejmować zatrzymanie procesu destrukcyjnego, utrzymanie obszaru w celu naprawy defektu i/lub regeneracji.

Melcher opisał koncepcję selektywnej repopulacji komórek ubytków w celu przyspieszenia gojenia. Technika sterowanej regeneracji tkanek (GTR) wyklucza szybciej rosnące komórki nabłonka i tkanki łącznej z barierami i przeszczepami kostnymi, aby umożliwić wolniejszym poruszającym się komórkom pluripotencjalnym i osteogennym ponowne zaludnienie leczonego miejsca. Aby osiągnąć poziomą i/lub pionową augmentację kości poza otoczkę kości szkieletowej, muszą być spełnione cztery zasady: pierwotne zamknięcie rany, angiogeneza w celu zapewnienia niezbędnego ukrwienia i niezróżnicowanych komórek mezenchymalnych, utrzymanie przestrzeni i stabilność skrzepu krwi. Ostateczny cel Celem regeneracyjnej terapii periodontologicznej jest odbudowa utraconych tkanek przyzębia, w tym cementu, więzadeł przyzębia i kości wyrostka zębodołowego.

Obecna terapia regeneracyjna obejmuje stosowanie przeszczepów kostnych, sterowaną regenerację tkanek (GTR), środki bioaktywne, takie jak pochodna matrycy szkliwa (EMD) oraz regenerację wspomaganą laserem. Kliniczne zabiegi regeneracyjne przyzębia koncentrują się na wykorzystaniu przeszczepów kostnych, które można uzyskać od tego samego osobnika (autoprzeszczepy), od różnych osobników tego samego gatunku (przeszczepy allogeniczne) lub od różnych gatunków (przeszczepy ksenogeniczne). Oprócz tych syntetycznych przeszczepów kostnych dostępne są również (alloplasty).

Alloprzeszczepy to przeszczepy kostne pobrane w celu przeszczepienia od jednego człowieka do drugiego. Dostępne są dwa rodzaje alloprzeszczepów, w tym liofilizowany alloprzeszczep kości i demineralizowany liofilizowany alloprzeszczep kości (DFDBA). Demineralizowany liofilizowany alloprzeszczep kości jest przeszczepem, który posiada właściwości osteokondukcyjne i osteoindukcyjne. Proces demineralizacji przeszczepu ujawnia właściwości indukcyjne kości zlokalizowane w macierzy kostnej, takie jak białko morpogenetyczne kości-2 (BMP2) i białko morpogenetyczne kości-7 (BMP 7), które wspomagają migrację komórek mezenchymalnych, przyczepianie się i osteogenezę po wszczepieniu do dobrze unaczynionych tkanek kość. Wykazano, że regeneruje kość oraz cement i więzadła przyzębia w leczeniu ubytków kostnych przyzębia, jednocześnie eliminując potrzebę drugiego miejsca chirurgicznego. Stosowany do regeneracji przyzębia DFDBA może nie tylko prowadzić do poprawy klinicznej w zakresie zmniejszenia głębokości sondowania kieszonek (PPD) i uzyskania klinicznego poziomu przyczepu (CAL), ale także prowadzić do tworzenia nowego przyczepu tkanki łącznej i nowej kości wyrostka zębodołowego.

Kilku autorów opowiadało się za stosowaniem penetracji wewnątrzszpikowej (IMP), zwanej również dekortykacją, jako elementu procedury sterowanej regeneracji kości. Osteoblasty, które tworzą nową kość, pochodzą z okostnej, endosteum i niezróżnicowanych pluripotencjalnych komórek mezenchymalnych w szpiku kostnym. Po uniesieniu płata śluzówkowo-okostnowego po założeniu bariery udział okostnej w zabiegu GBR zostaje utracony. Oprócz tego przeszczep kostny umieszczony na kości korowej zakłóca również wejście niezróżnicowanych pluripotencjalnych komórek mezenchymalnych z endosteum i szpiku kostnego w kierunku miejsca leczonego GBR. Dlatego wiercenie otworów przez kość korową do bardziej naczyniowej kości gąbczastej indukuje krwawienie i organizuje skrzep uwalnia cytokiny i czynniki wzrostu, które przyciągają naczynia krwionośne, osteoblasty i komórki pluripotencjalne do przeszczepionych miejsc. Wzmacnia również fizyczne połączenie między przeszczepem kostnym a miejscem biorczym, poprawiając jego stabilność i zapewniając mocne połączenie dla nowo utworzonej kości. Badania wykazały, że oczyszczenie otwartego płata (OFD) w połączeniu z dekortykacją daje pozytywne wyniki w regeneracyjnym leczeniu przyzębia.

Wysunięto hipotezę, że umieszczenie demineralizowanego allogenicznego przeszczepu liofilizowanej kości wraz z obłuszczeniem zapewniłoby przewidywalną regenerację przyzębia w porównaniu z umieszczeniem samego demineralizowanego allogenicznego przeszczepu liofilizowanej kości w 2-, 3- lub połączonych 2-, 3-ściennych ubytkach kostnych. Dlatego, aby potwierdzić lub odrzucić tę hipotezę, niniejsze badanie zostanie przeprowadzone w celu oceny parametrów periodontologicznych pod kątem gojenia przyzębia za pomocą regeneracyjnej terapii periodontologicznej demineralizowanym liofilizowanym alloprzeszczepem kostnym z dekortykacją i bez w leczeniu 2-, 3- lub kombinowanym 2, 3 ścienne wady przyzębia.

MATERIAŁY I METODA BADANIA POPULACJA I PROJEKT Badanie zostanie przeprowadzone w Katedrze Periodontologii i Implantologii Jamy Ustnej Uniwersytetu Nauk o Zdrowiu Pandit B.D.Sharma, Rohtak, zgodnie z Deklaracją Helsińską z 1975 r., poprawioną w 2013 r.

To badanie interwencyjne obejmie minimum 36 zdrowych ogólnoustrojowo pacjentów z 2-, 3- lub 2,3-ściennymi ubytkami przyzębia w obrębie kości, którzy zostaną równo podzieleni na dwie grupy. Osoby będą wybierane losowo, bez dyskryminacji ze względu na kastę, płeć, religię czy status społeczno-ekonomiczny.

Dla każdego pacjenta zostanie wybrany jeden ubytek i zostanie wzięty pod uwagę najgłębszy ubytek wewnątrzkostny.

Grupa kontrolna Oczyszczenie otwartego płata za pomocą DFDBA: Chirurgia przyzębia zostanie przeprowadzona w formie oczyszczenia otwartego płata wraz z umieszczeniem demineralizowanego liofilizowanego alloprzeszczepu kości w miejscu ubytku.

Grupa badana Oczyszczanie otwartego płata z dekortykacją i demineralizowanym liofilizowanym alloprzeszczepem kości: Oczyszczanie otwartego płata z dekortykacją i umieszczaniem demineralizowanego liofilizowanego alloprzeszczepu kości w miejscu ubytku.

PARAMETRY KLINICZNE Wskaźniki pełnej jamy ustnej rejestrowane na początku badania Krwawienie podczas sondowania Głębokość kieszonek Kliniczna Utrata przyczepu Wskaźniki miejscowe Wskaźnik płytki nazębnej (PI) Silness i Loe 1964. Indeks dziąseł (GI) Loe H i Silness 1963. Sondowanie Głębokość kieszonki (PPD) będzie mierzona jako odległość w mm od brzegu dziąsła do podstawy kieszonki.

Kliniczna utrata przyczepu (CAL) będzie mierzona jako odległość od połączenia cementowo-szkliwnego do podstawy kieszonki.

Krwawienie przy sondowaniu (BOP) Ruchomość zęba Pomiar recesji dziąsła (REC) zostanie wykonany sondą periodontologiczną od połączenia cementowo-szkliwnego do grzebienia dziąsłowego.

Szerokość tkanki zrogowaciałej (KTW) odległość od brzegu dziąsła do połączenia śluzówkowo-dziąsłowego.

Używając sondy periodontologicznej UNC 15 do pomiaru PPD, CAL, BOP, recesji dziąseł w 6 miejscach (punkty mezjalne, dystalne, środkowe w aspekcie policzkowym i językowym) na ząb oraz w 4 miejscach na ząb do pomiaru PI, GI. Połączenie cementowo-szkliwne będzie używany jako stały punkt odniesienia.

PARAMETRY RADIOGRAFICZNE Do uzyskania wewnątrzustnych radiogramów okołowierzchołkowych zostaną użyte dostosowane bloki zgryzu i technika kąta równoległego. Należy ocenić następujące parametry, które zostaną zmierzone za pomocą oprogramowania do obrazowania.

Głębokość ubytku radiograficznego (rDD) zdefiniowana jako odległość od rzutu na powierzchnię korzenia najbardziej koronowego punktu resztkowego grzebienia kości do dna ubytku.

Szerokość ubytku radiograficznego (rDW), zdefiniowana jako odległość od najbardziej koronowego punktu resztkowego grzebienia kości do powierzchni korzenia, zmierzono za pomocą suwmiarki i zapisywano z dokładnością do milimetra.

Kąt ubytku radiograficznego (ANG) zdefiniowany przez linię styczną do powierzchni korzenia i linię łączącą dno ubytku z najbardziej koronową częścią grzebienia obok sąsiedniego zęba.

Wizyty przypominające będą planowane co tydzień w pierwszym miesiącu pooperacyjnym; odstęp 3 miesiące, 6 miesięcy i 9 miesięcy. Wszystkie parametry kliniczne i parametry radiograficzne będą rejestrowane na początku badania, 6 miesięcy i 9 miesięcy po operacji. Jako stały punkt odniesienia zostanie użyte połączenie cementowo-szkliwne (CEJ).

METODOLOGIA TERAPIA PRZEDCHIRURGICZNA obejmuje instruktaż higieny jamy ustnej Pełen skaling naddziąsłowy i poddziąsłowy oraz planowanie korzeni za pomocą skalera ultradźwiękowego, skalera ręcznego i kiret.

Pacjent zostanie skierowany na wizytę po 6 tygodniach, podczas której zostanie sprawdzony stan higieny jamy ustnej. Pacjenci z niskim poziomem infekcji resztkowej (wskaźnik krwawienia z pełnej jamy ustnej FMBS < 20%) i dobrym stanem higieny jamy ustnej (wskaźnik płytki nazębnej-

ZABIEGI CHIRURGICZNE PRZYzębia Po podaniu znieczulenia miejscowego zostanie wykonane nacięcie w obrębie kości policzkowej i językowej/podniebiennej, w celu odbicia płatów śluzówkowo-okostnowych obejmujących co najmniej jeden ząb przed i za leczonym zębem. Skrupulatne oczyszczenie ubytku i planowanie korzeni zostanie przeprowadzone przy użyciu kiret i skalerów przeznaczonych do danego obszaru. Po oprzyrządowaniu powierzchnie korzeni zostaną przepłukane roztworem soli fizjologicznej w celu usunięcia wszelkich pozostałych oderwanych fragmentów z ubytku i pola operacyjnego.

Następujące parametry kliniczne zostaną następnie zarejestrowane w najgłębszym punkcie: CEJ do grzebienia kości wyrostka zębodołowego (CEJ-BC); CEJ do chirurgicznego dna ubytku (CEJ-sBD); głębokość defektu (BC-sBD); szerokość ubytku (DW), odległość od powierzchni korzenia do najbardziej koronowego przedłużenia grzebienia wyrostka zębodołowego i liczba ścian ubytku.

W grupie kontrolnej DFDBA umieszcza się w miejscu ubytku, a płaty śluzówkowo-okostnowe przestawia się i zabezpiecza niewchłanialnym czarnym jedwabnym szwem chirurgicznym 3-0, podczas gdy w grupie testowej penetruje się ściany korowe ubytku wewnątrzkostnego za pomocą okrągłego wiertła z węglików spiekanych ( 1 mm średnicy), aby dotrzeć do szpiku kostnego, a następnie demineralizowany liofilizowany alloprzeszczep kostny umieszcza się w miejscu ubytku. Klapa zostanie zamknięta w taki sam sposób jak w grupie kontrolnej.

Pole operacyjne zostanie zabezpieczone i pokryte opatrunkiem periodontologicznym oraz udzielony zostanie instruktaż pooperacyjny.