Terapia de biofeedback em casa versus consultório para incontinência fecal

As hipóteses específicas que serão testadas são:

1. O treinamento em casa produz um grau de melhoria semelhante ao do biofeedback no escritório em

1. número total de episódios de incontinência fecal
2. normalização das pressões manométricas anorretais
3. Qualidade de vida geral e percepção dos sintomas em questionários de incontinência fecal previamente validados

Trinta pacientes com incontinência fecal serão recrutados para esta investigação terapêutica de oito semanas. A incontinência fecal será definida como pelo menos 1 episódio de perda de fezes sólidas ou líquidas por semana. Todos os pacientes fornecerão uma história detalhada e passarão por exame físico, estrutural (colonoscopia em 10 anos) e manometria anorretal. Uma vez elegíveis para triagem, eles assinarão um formulário de consentimento e manterão um diário prospectivo de fezes de 2 semanas. Se o diário confirmar a incontinência fecal e os critérios de inclusão forem atendidos, eles serão incluídos no estudo.

Após a inscrição, os pacientes serão randomizados para receber terapia de biofeedback no consultório ou treinamento em casa.

Treinamento em consultório: Os pacientes randomizados para receber terapia de biofeedback em consultório receberão um tratamento ambulatorial de condicionamento neuromuscular do assoalho pélvico usando técnicas de biofeedback. A fim de melhorar a coordenação dos músculos do assoalho pélvico e o esforço abdominal durante a defecação, os pacientes receberão exercícios de coordenação dos músculos do assoalho pélvico e abdominal. Aqui, os pacientes são ensinados a realizar exercícios do tipo kegal, bem como distender o abdômen inspirando lentamente e depois prender a respiração por pelo menos 15 segundos. Eles são solicitados a praticar essa manobra por 20 minutos, duas ou três vezes ao dia. Os pacientes serão solicitados a comparecer ao laboratório de motilidade, aproximadamente uma vez por semana. A terapia de biofeedback será realizada nessas visitas clínicas, colocando uma sonda de manometria que consiste em três sensores de pressão e um balão no anorretal. Os sensores de pressão estão localizados a 1cm e 2,5cm da borda anal e o sensor retal a 9cm. Um balão de látex de 4 cm de comprimento será moldado ao redor do sensor retal. Após a colocação da sonda, o paciente permanecerá vestido e sentado em uma cômoda em frente a um monitor durante todo o estudo.

Treinamento dos músculos do assoalho pélvico e anal: O objetivo é melhorar a coordenação de força e o isolamento dos músculos do assoalho pélvico. Em primeiro lugar, os pacientes são instruídos a isolar o esfíncter anal e os músculos puborretais e melhorar sua força usando exercícios de Kegel modificados na posição sentada ou deitada com uma sonda inserida. Técnicas de feedback visual e verbal são usadas para reforçar as manobras, conforme elas são executadas. As mudanças de pressão anal e retal exibidas no monitor fornecem feedback visual ao paciente. O feedback verbal é fornecido pelo terapeuta e consiste em elogiar o paciente por realizar uma manobra correta ou corrigir quaisquer erros. O paciente é instruído a apertar e manter o aperto pelo maior tempo possível. Durante a manobra, o paciente observa o monitor e é instruído sobre as mudanças na pressão anal/atividade EMG. Para comparação, uma gravação normal é mostrada. À medida que a força do esfíncter melhora, o paciente é encorajado a manter uma contração voluntária por pelo menos 30 segundos. Os pacientes são instruídos a não usar os músculos abdominais ou glúteos para obter uma contração voluntária. Após algumas sessões, o paciente é encorajado a realizar essas manobras sem feedback visual. O paciente também é orientado a realizar exercícios de compressão em casa por pelo menos 20 minutos, duas a três vezes ao dia, e realizar cerca de 20 manobras de compressão por sessão. O treinamento pode ser interrompido quando os pacientes demonstrarem: Uma redução no número de episódios de incontinência e melhora na pressão de contração anal e na coordenação reto-anal durante a contração. Os pacientes também recebem treinamento de coordenação sensório-motora. O objetivo aqui é atingir um aperto voluntário máximo em menos de 1 segundo após a inflação de um balão retal e controlar o relaxamento anal reflexo contraindo conscientemente os músculos do esfíncter.

Aqueles randomizados para receber treinamento em casa receberão primeiro aconselhamento sobre o tratamento padrão para incontinência fecal, conforme descrito anteriormente. Além disso, eles serão solicitados a comparecer ao laboratório de motilidade a cada duas semanas para verificar o parâmetro de treinamento e verificar novamente a intensidade da estimulação elétrica, se ainda for adequada para o treinamento.

Durante esta sessão, eles serão instruídos sobre o uso do dispositivo home-trainer. Após as instruções gerais, os investigadores colocarão uma manometria reutilizável conectada com uma sonda de transdutor elétrico em seu reto. Os pacientes serão equipados com tiras de velcro que a equipe de pesquisa ajudará a ajustar ao paciente. Essas tiras de velcro permitirão que a sonda permaneça no lugar para que o paciente não precise segurar a sonda no lugar durante toda a sessão de treinamento e, assim, liberar sua mão dominante. A sonda será conectada a um dispositivo manual de detecção de pressão e a um monitor de bateria carregada com iluminações coloridas para indicar a resposta do paciente.

Este é um dispositivo aprovado pela FDA para uso em incontinência fecal. A seguir, será solicitado ao paciente que se deite sobre o lado da mão não dominante, e com a mão dominante irá inflar a sonda de manometria até um nível que considere confortável, tolerável e "cheio". Se o paciente relatar que essa sensação é tolerável para exercícios diários prolongados, esse nível de volume será registrado e mantido nas duas primeiras semanas de treinamento em casa. Os pacientes então auto-estimularão os transdutores elétricos na sonda até um nível que considerem tolerável para o exercício prolongado em casa. Este nível também será usado para estimulação elétrica durante as duas primeiras semanas de treinamento em casa. Neste momento, o paciente está pronto para começar sua primeira sessão de treinamento. O dispositivo fornecerá instruções guiadas por voz para o exercício de biofeedback autodirigido pelo paciente, bem como feedback visual e de áudio durante esses exercícios de tonificação dos músculos do assoalho pélvico. Assim, ao observar a quantidade de luzes que são ativadas, o paciente recebe feedback instantâneo sobre seu desempenho. Inicialmente, as simulações elétricas serão definidas no nível inicial confortável mais alto para a maioria dos indivíduos. Posteriormente, nas visitas subsequentes ao consultório, serão feitos os ajustes apropriados e as metas adequadas serão projetadas para cada paciente para atingir a meta desejada de fortalecimento do assoalho pélvico.

O paciente será instruído pelo paradigma de treinamento do dispositivo InTone, pelo menos duas vezes ao dia, e praticará no mínimo 20 minutos de 10 segundos de contração sustentada, seguidos por 5 minutos de estimulação elétrica retal com o dispositivo.

Após cada uso, a sonda pode ser enxaguada com água e sabão e reutilizada. O dispositivo de treino é alimentado por bateria e pode ser recarregado. Depois de carregada, a energia dura pelo menos 30 dias e deve facilitar o uso deste dispositivo entre as sessões de acompanhamento do consultório.

A adesão do paciente será automaticamente monitorada e armazenada no gravador do dispositivo. Após duas semanas de treinamento em casa, os pacientes retornarão para uma avaliação de acompanhamento e a adesão ao exercício será revisada. Com base em seu progresso, novos alvos serão definidos ajustando os níveis de estimulação elétrica do dispositivo de treinamento. Durante esta visita, quaisquer outros problemas ou questões também serão abordados. Quatro semanas depois, eles serão solicitados a retornar novamente e, durante essa visita, uma nova avaliação de manometria anorretal será realizada e os pacientes preencherão questionários pós-tratamento.