Terapia de biorretroalimentación en el hogar versus en la oficina para la incontinencia fecal

Las hipótesis específicas que se probarán son:

1. El entrenamiento en el hogar produce un grado de mejora similar al de la biorretroalimentación en la oficina en

1. número total de episodios de incontinencia fecal
2. normalización de las presiones manométricas anorrectales
3. Calidad de vida general y percepción de síntomas en cuestionarios de incontinencia fecal previamente validados

Treinta pacientes con incontinencia fecal serán reclutados para esta investigación terapéutica de ocho semanas. La incontinencia fecal se definirá como al menos 1 episodio de pérdida de heces sólidas o líquidas por semana. A todos los pacientes se les realizará una anamnesis detallada y se les realizará exploración física, estructural (colonoscopia a los 10 años) y manometría anorrectal. Una vez que sean elegibles para la detección, firmarán un formulario de consentimiento y mantendrán un diario prospectivo de heces de 2 semanas. Si el diario confirma la incontinencia fecal y se cumplen los criterios de inclusión, se les inscribirá en el estudio.

Después de la inscripción, los pacientes serán asignados al azar para recibir terapia de biorretroalimentación en el consultorio o capacitación en el hogar.

Entrenamiento en el consultorio: Los pacientes asignados al azar para recibir terapia de biorretroalimentación en el consultorio recibirán un tratamiento ambulatorio de acondicionamiento neuromuscular del piso pélvico utilizando técnicas de biorretroalimentación. Para mejorar la coordinación de los músculos del piso pélvico y el esfuerzo abdominal durante la defecación, se les enseñará a los pacientes ejercicios de coordinación de los músculos abdominales y del piso pélvico. Aquí, a los pacientes se les enseña a realizar ejercicios de tipo kegal, así como a distender el abdomen inhalando lentamente y luego a contener la respiración durante al menos 15 segundos. Se les pide que practiquen esta maniobra durante 20 minutos, dos o tres veces al día. Se pedirá a los pacientes que asistan al laboratorio de motilidad, aproximadamente una vez por semana. La terapia de biorretroalimentación se realizará en estas visitas al consultorio de la clínica colocando una sonda de manometría que consta de tres sensores de presión y un globo en el anorrecto. Los sensores de presión se ubican a 1 cm y 2,5 cm del borde anal y el sensor rectal a 9 cm. Se moldeará un globo de látex de 4 cm de largo alrededor del sensor rectal. Después de la colocación de la sonda, el paciente permanecerá vestido y sentado en un inodoro frente a un monitor durante todo el estudio.

Entrenamiento de los músculos del suelo pélvico y anal: El objetivo es mejorar la coordinación de la fuerza y ​​el aislamiento de los músculos del suelo pélvico. En primer lugar, se instruye a los pacientes para que aíslen el esfínter anal y los músculos puborrectales y mejoren su fuerza mediante el uso de ejercicios de Kegel modificados en posición sentada o acostada con una sonda insertada. Se utilizan técnicas de retroalimentación visual y verbal para reforzar las maniobras, a medida que se realizan. Los cambios de presión anal y rectal que se muestran en el monitor proporcionan información visual al paciente. La retroalimentación verbal es proporcionada por el terapeuta y consiste en felicitar al paciente por realizar una maniobra correcta o rectificar cualquier error. Se instruye al paciente para que apriete y mantenga la presión durante el mayor tiempo posible. Durante la maniobra, el paciente observa el monitor y recibe información sobre los cambios en la presión anal/actividad EMG. A modo de comparación, se muestra una grabación normal. A medida que mejora la fuerza del esfínter, se anima al paciente a mantener una contracción voluntaria durante al menos 30 segundos. Se indica a los pacientes que no utilicen los músculos abdominales o de los glúteos para lograr una contracción voluntaria. Después de algunas sesiones, se anima al paciente a realizar estas maniobras sin retroalimentación visual. También se le indica al paciente que realice ejercicios de contracción en casa durante al menos 20 minutos, dos o tres veces al día, y que realice unas 20 maniobras de contracción por sesión. El entrenamiento puede interrumpirse cuando los pacientes demuestren: Una reducción en el número de episodios de incontinencia y una mejora en la presión de contracción anal y la coordinación recto-anal al apretar. Los pacientes también reciben entrenamiento de coordinación sensoriomotora. El objetivo aquí es lograr una contracción voluntaria máxima en menos de 1 segundo después de inflar un balón rectal y controlar la relajación anal refleja contrayendo conscientemente los músculos del esfínter.

Los asignados al azar para recibir capacitación en el hogar recibirán primero asesoramiento sobre el tratamiento estándar para la incontinencia fecal como se describió anteriormente. Además, se les pedirá que asistan al laboratorio de motilidad cada dos semanas para verificar el parámetro de entrenamiento y volver a verificar la intensidad de la estimulación eléctrica si aún es adecuada para el entrenamiento.

Durante esta sesión, se les educará sobre el uso del dispositivo de entrenamiento en casa. Después de las instrucciones generales, los investigadores colocarán una manometría reutilizable adjunta con una sonda transductora eléctrica en el recto. A los pacientes se les colocarán correas de velcro que el equipo de investigación ayudará a adaptar al paciente. Estas correas de velcro permitirán que la sonda permanezca en su lugar para que el paciente no tenga que sostener la sonda en su lugar durante toda la sesión de entrenamiento y así liberar su mano dominante. La sonda se conectará a un dispositivo de detección de presión manual y un monitor cargado con batería con luces de color para indicar la respuesta del paciente.

Este es un dispositivo aprobado por la FDA para su uso en la incontinencia fecal. A continuación, se le pedirá al paciente que se acueste sobre el lado de su mano no dominante, y con su mano dominante inflará la sonda de manometría hasta un nivel que considere cómodo, tolerable y "lleno". Si el paciente informa que esta sensación es tolerable para el ejercicio diario sostenido, este nivel de volumen se registrará y mantendrá durante las dos primeras semanas de entrenamiento en el hogar. Luego, los pacientes se autoestimularán los transductores eléctricos en la sonda a un nivel que consideren tolerable para el ejercicio sostenido en el hogar. Este nivel también se utilizará para su estimulación eléctrica durante las dos primeras semanas de entrenamiento en el hogar. En este momento el paciente está listo para comenzar su primera sesión de entrenamiento. El dispositivo proporcionará instrucciones guiadas por voz para el ejercicio de biorretroalimentación autodirigido del paciente, así como retroalimentación visual y de audio durante estos ejercicios de tonificación muscular del piso pélvico. Así, al observar la cantidad de luces que se activan, el paciente recibe retroalimentación instantánea sobre su desempeño. Inicialmente, las simulaciones eléctricas se establecerán en el nivel cómodo inicial más alto para la mayoría de las personas. A partir de entonces, en las siguientes visitas al consultorio, se realizarán los ajustes apropiados y se diseñarán objetivos adecuados para cada paciente para lograr el objetivo deseado de fortalecimiento del suelo pélvico.

El paciente será instruido por el paradigma de entrenamiento del dispositivo InTone, al menos dos veces al día y practicará un mínimo de 20 minutos de 10 segundos de contracción sostenida, seguido de 5 minutos de estimulación eléctrica rectal con el dispositivo.

Después de cada uso, la sonda puede enjuagarse con agua y jabón y reutilizarse. El dispositivo de entrenamiento funciona con batería y se puede recargar. Una vez cargada, la energía dura al menos 30 días y debería facilitar el uso de este dispositivo entre las sesiones de seguimiento de la oficina.

El cumplimiento del paciente se controlará y almacenará automáticamente en el registrador del dispositivo. Después de dos semanas de entrenamiento en el hogar, los pacientes regresarán para una evaluación de seguimiento y se revisará el cumplimiento del ejercicio. Según su progreso, se establecerán nuevos objetivos ajustando los niveles de estimulación eléctrica del dispositivo de entrenamiento. Durante esta visita, también se abordarán otros problemas o cuestiones. Cuatro semanas más tarde se les pedirá que regresen nuevamente y durante esta visita se realizará una nueva evaluación de manometría anorrectal y los pacientes completarán cuestionarios posteriores al tratamiento.