Buprenorfin vs. opioiddoseskalering bland patienter med kronisk smärta (Bup)

Veteraner ordineras i allt högre grad potenta opioidanalgetika för behandling av kronisk smärta trots begränsade bevis för effekt och ökande bevis på allvarliga skador inklusive missbruk och icke-dödlig och dödlig överdos. Även om riktlinjer rekommenderar att man överväger dosökning för patienter som inte drar nytta av opioidbehandling, är frekvensen av allvarliga skador direkt relaterade till dosen. Högre doser kan också vara mer benägna att utlösa opioidinducerad hyperalgesi, ett paradoxalt ökat smärtsvar, hos känsliga individer. Sammanfattningsvis kan en ökning av opioiddosen, ett för närvarande accepterat kliniskt svar på dåligt kontrollerad smärta, ge liten nytta och säkerligen öka risken, särskilt hos patienter som redan får måttligt höga doser (30-100 mg dagliga morfinekvivalenter). Alternativa behandlingsstrategier till eskalering av opioiddoser som minskar risken och eventuellt ökar nyttan är välbehövliga.

Att byta till buprenorfin/naloxon (BUP/NX), en partiell opioidagonist som godkänts för behandling av opioidmissbruk/-beroende, kan vara en säker och effektiv alternativ strategi till eskalering av opioiddoser vid behandling av kronisk smärta. Som en partiell agonist finns det ett tak för BUP/NX:s andningsdepressiva och andra opioidliknande effekter, vilket innebär att det är mindre sannolikt att orsaka beroende och överdos. Dessutom finns det prekliniska data som tyder på att BUP/NX är mindre sannolikt att producera opioidinducerad hyperalgesi och kan till och med vända den hos patienter som bytt från fullagonistopioider. Fallserier har visat förbättringar i smärta, funktionell status och livskvalitet bland patienter som bytt från fullagonistopioider till BUP/NX för kronisk smärta. Kontrollerade prövningar behövs för att fastställa BUP/NX:s effekt jämfört med opioiddoseskalering vid behandling av dåligt kontrollerad smärta.

Utredarna föreslår en pilotstudie på 12 veckor, öppen randomiserad studie av BUP/NX jämfört med opioiddoseskalering bland patienter med dåligt kontrollerad smärta på det primära resultatet av smärtintensitet. Eftersom patientens acceptans av antingen opioiddoseskalering eller BUP/NX är okänd, är utredarnas första mål att bedöma viljan att delta i en randomiserad studie och skälen för och emot inskrivningen bland kvalificerade patienter. Studien kommer att jämföra behandlingar på det primära resultatet av smärtintensitet, mätt med den 11-punkts numeriska smärtskalan, och sekundära resultat av smärtinterferens, med användning av Brief Pain Inventory funktionell interferens subskalan, medicinadherens och patientens globala bedömning av förändring. Blandade modeller kommer att användas i analysen för att tillgodose potentiella obalanserade upprepade åtgärder med saknade data. Effektstorleksuppskattningar kommer att användas för att generera provstorleksprognoser för en definitiv prövning. Denna forskningslinje är en direkt förlängning av PI:s HSR&D-finansierade CDA-2-projekt som utvecklar ett screeningsverktyg för att identifiera lågeffektiv opioidanvändning i primärvården och även väl i linje med den strategiska planen och det fokuserade forskningsområdet för smärtforskning, Informatics, Medical comorbidities, and Education (PRIME) Centers förslag till ett Center of Innovation (COIN) och dess strategiska mål att "Främja tillgång, kontinuitet och hållbarhet för säkra och effektiva insatser för smärta och smärtrelaterade funktionshinder."