Profylaktiskt Mirtazapin eller Clonidine för post-spinal anestesi Shivering

Inskrivning Efter godkännande av institutets etiska kommitté genomfördes denna studie vid Ain-Shams universitetssjukhus, från den 1 mars 2018 till den 31 augusti 2018, på 300 patienter i åldern 18-60 år och kroppsvikt 60-100 kg av den amerikanska Society of Anesthesiologists (ASA) fysisk status I eller II som genomgick urologiska operationer under spinalbedövning. Ett skriftligt informerat samtycke kommer att erhållas från alla patienter för att delta i studien.

Patientens vägran, operationens varaktighet mer än 120 minuter, fetma med kroppsmassaindex (BMI) >35 kg/m2, generaliserad infektion eller lokaliserad infektion vid blockadnivå, neurologisk sjukdom, koagulationsstörning, patienter med hypo- eller hypertyreos, hjärt- och lungsjukdom , psykologiska störningar, behov av blodtransfusion under operation, en initial kroppstemperatur >38,0C eller <36,0C, en känd historia av alkohol- eller drogmissbruk, eller mottagande av kärlvidgande medel eller mediciner som sannolikt skulle förändra termoregleringen uteslöt patienten från studien Randomisering och Blindning Denna studie utformades för att vara en randomiserad, placebokontrollerad, dubbelblind parallell studie. Efter inskrivning randomiserades patienterna i 3 lika grupper;

1. Grupp I (Mirtazapin-gruppen): (n=100) varje patient fick 30 mg mirtazapin-tablett och en placebotablett för klonidin oralt med klunkar vatten 2 timmar före operationen.
2. Grupp II (Klonidingrupp): (n=100) varje patient fick 150 µg klonidintablett och en placebotablett för mirtazapin oralt med klunkar vatten 2 timmar före operationen.
3. Grupp III (Kontrollgrupp): (n=100) varje patient fick två placebotabletter för mirtazapin och klonidin oralt med klunkar vatten 2 timmar före operationen.

Randomisering gjordes med hjälp av datorgenererad tabell med slumptal i ett 1:1-förhållande i ogenomskinligt och förseglat kuvert (SNOSE). Den tilldelade behandlingen skrevs på ett kort och förseglades i ogenomskinliga kuvert numrerade i följd. Dessa kuvert öppnades precis omedelbart före infusion av medicinen i patientens rum. Studieläkemedlen bereddes av sjukhusapoteket och uppföljning av patienterna utfördes av narkosbor som inte var involverade i någon annan del av studien.

Studieprotokoll Vid ankomsten till operationssalen hade alla patienter en insatt venkanyl. I.V. vätskor förvärmdes till 37oC. Ingen annan uppvärmningsanordning användes. Ringers laktatlösning värmdes till 37 oC och infunderades med 10 ml/kg under 30 minuter före spinalbedövning. Infusionshastigheten reducerades till 6 ml/kg.

Subarachnoid anestesi inleddes vid antingen L3/4 eller L4/5 mellanrum. Hyperbar bupivakain, 5 mg/ml, 15 mg injicerades med hjälp av en 25 G Quincke spinalnål. Kompletterande syre (5 liter/min) tillfördes via en ansiktsmask under operationen. Alla patienter täcktes med ett lager operationsdukar över bröstet, låren och vaderna under operationen och en bomullsfilt över hela kroppen efter operationen. Drifts- och återhämtningsrummens temperaturer hölls vid 23-25°C med cirka 60 % luftfuktighet.

Bedömningsparametrar Hjärtfrekvens, medelartärtryck (MAP) och perifer syremättnad registrerades med vanliga icke-invasiva monitorer före intratekal injektion och därefter vid 5, 10, 15, 20 minuter och sedan var 10:e minut för att slutföra 90 minuter från den intratekala injektionen.

Sensoriska nivåer utvärderades genom nålstick för att bestämma den maximala sensoriska nivån och tiden till tvåsegmentsregression i minuter. Motorblocket bedömdes genom att använda Modified Bromage-skalan(14) (0 = inget block 1 = höftblock, 2 = höft- och knäblock, 3 = höft-, knä- och fotledsblock) för att bestämma tiden för att nå fullständigt motorblock och varaktighet av motorblockad (minuter).

Sedationspoängen bedömdes med en fyragradig skala enligt Filos et al.(15): 1: Vaken och alert. 2: Somnolent, men lyhörd för verbala stimuli. 3: Sömnig, upphetsad till fysisk stimuli. 4: Oarglig.

Kroppstemperatur (axillär temperatur) registrerades med en axillär termometer. Omgivningstemperaturen mättes med en väggtermometer. Den omgivande temperaturen hölls vid 25oC med konstant luftfuktighet.

Rysning om den inträffade graderades med en skala liknande den som validerats av Badjatia et al (16):

1. Ingen: ingen rysning noteras vid palpation av tugg, hals eller bröstvägg
2. Mild: frossa lokaliserad endast till halsen och/eller bröstkorgen
3. Måttlig: frossa involverade grova rörelser i de övre extremiteterna (utöver hals och bröstkorg)
4. Allvarlig: frossa involverade grova rörelser av bålen och övre och nedre extremiteterna.

Rysning bedömdes omedelbart före blockeringen och var 10:e minut till slutet av operationen och under ytterligare 20 minuter i återhämtningsrummet. Grad 3 eller 4 av frossa anses misslyckas med profylax, meperidin 25 mg IV administrerades och ingen bedömning av frossa gjordes.

Biverkningar, inklusive hypotoni (definierad som en minskning av MAP med mer än 20 % från baslinjen eller en minskning av arteriellt blodtryck under 90 mmHg och baslinje-MAP beräknades från tre mätningar som tagits på avdelningen före operationen) behandlades med kristalloid infusion och vid behov administrerades efedrin 5 mg IV. Mängden efedrin som gavs i varje grupp registrerades. Bradykardi övervägdes om hjärtfrekvensen <50 slag/minut och behandlades med IV atropin (0,01 mg/kg). Om det fanns andningsdepression (RR < 12 bpm) och en minskning av arteriell SpO2 (<90 %), behandlades den med syrgas genom en transparent ansiktsmask. Incidensen av illamående och kräkningar under tidiga 2 timmar postoperativt registrerades. IV granisetron (1 mg) gavs vid kräkningar eller efter 2 på varandra följande episoder av illamående.

Patientens tillfredsställelse gjordes genom att be patienten svara på frågan "Hur skulle du bedöma din upplevelse efter operationen?" med hjälp av en 7-punkts Likert verbal betygsskala(17): [Figur 1] och acceptabelt tillfredsställelsevärde för patienten är 5-7.

Likert skala:

1 2 3 4 5 6 7 Extremt missnöjd Missnöjd Något missnöjd Obestämd Något nöjd nöjd Extremt nöjd Figur 1: En 7-gradig Likert-liknande verbal betygsskala för bedömning av patienters nöjdhet(17).

Slutpunkt: Studiens slutpunkt var 20 minuter efter slutet av proceduren (i uppvakningsrummet)

Primärt resultatmått:

Totalt antal deltagare fick petidin för behandling av post-spinal frossa i de tre grupperna till 20 minuter efter avslutad procedure (i uppvakningsrummet)

Sekundära resultatmått:

• Incidens, uppkomst, svårighetsgrad och varaktighet av post-spinal frossa.
• Tid till första analgetikabegäran, från slutet av operationen upp till cirka sex timmar efter operationen
• Förekomst av hypotoni.
• Förekomst av bradykardi.
• Förekomst av illamående och kräkningar under tidiga 2 timmar postoperativt.

• Patienternas tillfredsställelse med prophylax mot frossa bedömdes 24 timmar efter ingreppet.

  3-analys av data:

Beroende på Shah et al., 2016 som fann att frossa var 17,5 % och 40,0 % i Ondansetron respektive kontroll(18) och på Bagle et al., 2016 som fann att frossa var 10,0 % och 40,0 % i klonidin respektive kontroll( 6) och under antagande av kraften = 0,80 och α=0,05, och genom att använda PASS 11th frigörs den minimala provstorleken för en lika kontrollerad studie för att detektera en signifikant statistisk skillnad mellan ondansetron & klonidin och kontroll är 80 kvinnor i varje grupp. Vi rekryterade 100 kvinnor i varje grupp för eventuell avgång(19).

De insamlade uppgifterna kodades, tabellerades och analyserades statistiskt med hjälp av IBM SPSS-statistik (Statistical Package for Social Sciences) version 22.0, IBM Corp., Chicago, USA, 2013.