Effektiviteten hos mobilapplikationer för att förbättra följsamheten till tuberkulosbehandling

Bakgrund Tuberkulos (TB) är en infektionssjukdom som orsakas av en bakterie som kallas Mycobacterium tuberculosis. Över hela världen anses TB som ett av de största hoten mot folkhälsan, där det är bland de tio främsta dödsorsakerna och en ledande dödsorsak på grund av ett enda smittämne. Även om de flesta former av tuberkulosinfektion går att behandla och döden kan förebyggas, uppskattade Världshälsoorganisationen (WHO) att 10 miljoner människor infekterades och insjuknade på grund av tuberkulosinfektion 2019 och orsakade dödsfall för 1,2 miljoner människor. Dessutom identifierades TB-infektion som den främsta dödsorsaken bland människor som lever med HIV, där det uppskattades att 208 000 dödsfall eller cirka 40 % bland HIV-positiva individer dog på grund av TB-infektion.

TB-infektion och dödsfall kan förebyggas med en standard 6 månaders medicinering. Men lång varaktighet av anti-TB-behandling utgjorde betydande utmaningar för TB-patienter. Att inte följa terapi mot tuberkulos är en av de stora utmaningarna vid behandling av tuberkulos. En nyligen genomförd studie i Sydafrika uppskattade att behandlingsbortfall huvudsakligen inträffade när behandlingen avslutas, med endast 53 % av de totala tuberkulosfallen som kan slutföra behandlingen. Underlåtenhet att fullfölja anti-TB-terapi kan leda till dåligt behandlingsresultat, såsom ökad risk för återfall, förvärvad läkemedelsresistent tuberkulos, behandlingsmisslyckande, sjukdomsprogression som leder till komplikationer, risk för dödsfall och pågående överföring av sjukdomar i samhället.

Att följa tuberkulosterapi är avgörande för framgången med tuberkulosbehandling. Följsamhet till TB-terapi är multidimensionell, som består av fem faktorer, nämligen socioekonomisk faktor, hälsosystemfaktor, tillståndsrelaterad faktor, terapirelaterad faktor och patientrelaterad faktor.

Att få slut på TB-epidemin är ett av huvudmålen under hållbar utvecklingsmål (SDG) som kräver ett holistiskt tillvägagångssätt som kombinerar biomedicinsk, folkhälsa, social och ekonomisk intervention. Att ta itu med problemen med att inte följa TB-terapi och uppföljning kräver därför en samlad insats från ett brett spektrum av sociala bestämningsfaktorer för TB-sjukdom. Under End TB-strategin omfattade den ett omfattande interventionspaket som består av tre pelare. Den första pelaren betonade den integrerade, patientcentrerade vården och förebyggandet, som kräver behovet av att stärka och utöka kärnfunktionerna i TB-program. Det innebär behovet av att anamma de nya strategierna och teknologierna för att förbättra patientvården.

Utbyggnaden av mobiltelefoner och internet till olika delar av världen har gett ett bra tillfälle att införliva användningen av digital teknik i folkhälsopraktiken. Enligt den globala rapporten från Global System for Mobile Communication Association (GSMA) är nästan hälften av världens befolkning eller 3,5 miljarder individer anslutna till internet, där mer än hälften av människor i låga medelinkomstländer har använt mobiltelefon som primära medel för tillgång till internet. Även om överkomliga priser, låg nivå av digital kompetens och kunskaper och upplevd brist på relevans kan fungera som ett hinder för användningen av mobiltelefon, har klyftan i användningen av mobiltelefon minskat från 24 % till 10 % över hela världen, vilket främst bidragit av ökad överkomlighet och tillgång till internet. Department of Statistics Malaysia (DOSM) rapporterade att under 2019 använder 98 % av malaysiska befolkningar mobiltelefon. Bland de som använder mobiltelefon har smartphoneanvändarna ökat avsevärt från 89 % 2018 till 91 % 2019. Hög användning av mobiltelefoner och internetuppkoppling bland den malaysiska befolkningen kan ge en möjlighet till en alternativ strategi för att förbättra förebyggandet och vården av TB-patienter.

Användningen av digital teknik för att förbättra följsamheten till TB-terapi är särskilt viktigt och relevant för att ompröva TB-vården. I folkhälsoperspektiv kan en ökad efterlevnad av anti-TB-terapi bidra till att förhindra återfall, läkemedelsresistens och TB-överföring i samhället. En stor kapslad fallkontrollstudie i Vietnam har funnit att en av de viktiga prediktorerna för återfall av tuberkulos är ofullständig efterlevnad av anti-TB-terapi. Dessutom har TB-vård förknippats med negativa konsekvenser, särskilt i social och ekonomisk börda, inte bara på grund av själva sjukdomen, utan ännu viktigare på grund av behandlingen. Den nuvarande strategin för Direct Observed Therapy (DOT) för att säkerställa att patienter följer TB-behandling kan orsaka problem för patienter, eftersom de måste komma till vårdcentraler dagligen för att ta medicinen. Täta besök på vårdcentralen kan orsaka störningar i deras arbete, minska produktiviteten och öka risken för anställningsotrygghet. Dessutom drabbar sjukdomen mestadels åldersgruppen med hög ekonomisk produktivitet. Dagliga besök på vårdinrättningar kan också orsaka olägenheter för patienter på grund av ökad restid, väntetider och minskat deltagande i sociala aktiviteter. Dessutom kan sjukdomen och behandlingen i sig också orsaka en betydande inverkan på en patients liv, såsom livskvalitet, fysiskt, psykologiskt och känslomässigt välbefinnande.

Användningen av digital teknik i TB-vården ger ett alternativ för att hantera TB. När Direct Observed Therapy (DOT) har introducerats och implementerats som en av nyckelstrategierna för att förbättra följsamheten till TB-terapi i början av 1990-talet, tas lite hänsyn till patienters behov, särskilt bland dem som är ekonomiskt produktiva. Enligt en nyligen genomförd systematisk översikt visades det att DOT:s effektivitet är varierande jämfört med självadministrerad terapi. Till exempel befanns DOT av familjemedlemmar inte vara överlägsen när det gäller att förbättra behandlingsresultat jämfört med självadministrerad terapi. Emellertid visade sig institutionell DOT för latent TB-infektion vara effektiv för att förbättra behandlingens slutförande. Fyndet överensstämmer med en annan systematisk översikt, som fann att behandlingsframgången var låg och intervention med DOT inte avsevärt förbättrade behandlingsframgången. Användningen av digital teknik för att öka följsamheten till tuberkulosterapi skulle kunna bidra till att minska besvären för patienter på grund av resor till vårdinrättningar, risken för sjukhusinfektion bland besökare på vårdinrättningar och minska övervakningsbördan för vårdpersonal.

Digital adherence-teknologi kan ha flera fördelar jämfört med konventionell strategi inom tuberkulosvård, särskilt med användning av DOT. I en randomiserad klinisk prövning som involverade TB-patienter i Storbritannien har man funnit att användningen av videoobservad terapi (VOT) var ett effektivt tillvägagångssätt vid TB-terapiobservation jämfört med DOT. VOT visade sig också vara den föredragna metoden för behandlingsobservation över ett brett spektrum av inställningar, vilket ger ett mer acceptabelt, effektivt och billigare alternativ för övervakning av dagliga och flera dagliga doser än DOT. Dessutom är VOT också ett bättre alternativ eftersom det har bevisats för att minska observationstiden, minskade kostnader som uppstår på grund av observation, användarnas preferenser och bättre psykosocial påverkan.

1.3 Motivering Bristande efterlevnad av medicin mot tuberkulos har visat sig vara förknippad med förvärvad läkemedelsresistens, tuberkulos-relaps, tuberkuloskomplikationer, behandlingsmisslyckande och pågående överföring av sjukdomar i samhället. Implementering av digital följsamhetsteknologi, som att använda mobilapplikationen, kan potentiellt förbättra läkemedlets följsamhet. Men många av dessa tekniker saknade inkorporering av beteendeförändringsmodell i planerings- och utvecklingsstadiet, vilket förklarar de nedslående resultaten av många digitala teknologiprodukter. Det är mycket viktigt att förstå att medicinering är nära relaterad till mänskligt beteende och motivation, och antagande av beteendeförändringsteori i intervention kan potentiellt påverka medicinering och i slutändan förbättra behandlingsframgång. Därför avsåg denna studie att anta Health Belief Model, en av de vanligaste teorierna om beteendeförändringar i utvecklingen av mobilapplikationer.

Digital adherence-teknologi har testats i olika länder tidigare och det visade sig vara varierande i effektivitet, möjligt på grund av skillnader i inställningar, situation, användares tro och kunskap. Att anta den digitala följsamhetstekniken för att förbättra följsamheten mot medicinering skulle därför skräddarsys för malaysiska miljöer som är olika i sociokulturell bakgrund och övertygelse. Att studera effektiviteten av denna teknik i lokalbefolkningen skulle kunna ge kunskap för att utveckla strategier för att förbättra medicinering och behandlingsframgång i TB-kontrollprogrammet. Dessutom fanns det ingen publicerad studie som utfördes bland TB-patienter i malaysiska miljöer för att identifiera nivån av TB-efterlevnad såväl som dess effektivitet av olika interventioner i randomiserade kliniska prövningar.

Forskningshypotes:

1. Det finns inga signifikanta skillnader i andelen deltagare som får >80 % av sin totala planerade dos av mediciner under de två månaderna efter randomiseringen mellan mobilapplikationen DOT med standard DOT-användare.
2. Det finns inga signifikanta skillnader i hälsorelaterad medelvärde för livskvalitet mellan mobilapplikationer DOT med standard DOT-grupp.
3. Det finns inga signifikanta skillnader i genomsnittlig deltagares tillfredsställelsepoäng mellan mobilapplikationer DOT och standard DOT-grupp.
4. Det finns inga signifikanta skillnader i medeltidsförlust på grund av behandlingsobservation mellan mobilapplikation DOT och standard DOT-grupp.
5. Det finns inga signifikanta skillnader i medelinkomstförlust på grund av behandlingsobservation mellan mobilapplikation DOT och standard DOT-grupp.