Neoadjuvant kemoradioterapi och konsolideringskemoterapi för rektalcancer: en randomiserad kontrollerad studie

Kolorektal cancer är den näst vanligaste orsaken till cancerrelaterade dödsfall i världen. Det uppskattas att 10 % av cancerdödligheten tillskrivs maligna neoplasmer i tjocktarmen och ändtarmen. Mer specifikt, bara i USA, rapporterades 53 200 dödsfall i kolorektal cancer.

Den nuvarande valbehandlingen för lokalt avancerad rektalcancer (stadium II/III) är kombinationen av neoadjuvant kemoradiation följt av radikal kirurgisk resektion baserat på principerna för total mesorektal excision (TME) efter en 8-12 veckors period. Behandlingen avslutas vanligtvis med administrering av adjuvant kemoterapi baserad på oxaliplatin och fluoropyrimidiner. Detta kombinerade tillvägagångssätt möjliggjorde en minskning av lokalt återfall på nivåer runt 5 %. Trots de imponerande resultaten i lokal kontroll bekräftades detsamma inte för den långsiktiga, totala överlevnaden. Möjliga förklaringar till detta är: a) följsamheten och fullbordandet av behandlingsscheman under den postoperativa perioden var låg och b) det fanns en försening i administreringen av adjuvant kemoterapi; båda kan leda till subklinisk metastatisk sjukdomsprogression.

På basis av uppnåendet av båda målen, (dvs lokal kontroll genom neoadjuvant strålbehandling och metastatisk sjukdomskontroll genom systemisk kemoterapi) föreslogs administrering av de två terapierna under den preoperativa perioden, i form av kombinerad eller total neoadjuvant terapi.

Ytterligare teoretiska fördelar med total neoadjuvant terapi är snabbare defungerande stomireversering, såväl som möjligheten till en mer exakt utvärdering av tumörens biologiska beteende, vilket möjliggör en säkrare stadieindelning för patienter som skulle vara kandidater för ett watch and wait-protokoll. Dessutom, för patienter som så småningom kommer att genomgå kirurgi, kan total neoadjuvant terapi förmodligen öka R0-resektions- och sfinkterkonserveringsfrekvensen.

Men många forskare ifrågasätter säkerheten och effekten av total neoadjuvant terapi. För det första ökar administreringen av neoadjuvant kemoterapi signifikant risken för allvarlig toxicitet från cytotoxiska medel. Samtidigt, enligt resultaten från en av de största prospektiva randomiserade studierna, gav tillägget av neoadjuvant kemoterapi i behandlingsalgoritmen ingen fördel i det patologiska svaret, 5-års överlevnad och sjukdomsfri överlevnad. Slutligen finns det avsevärd heterogenitet i den aktuella litteraturen, vilket troligen återspeglar de olika scheman som används i olika prövningar avseende strålbehandlingsregimen, kemoterapiregimen såväl som sekvensen för var och en i varje protokoll.

Utredarna anser att det är svårt att tolka eventuella skillnader i resultat när flera parametrar har ändrats i en jämförande studie. Av denna anledning när man testade det nuvarande standardprotokollet för neoadjuvant till den nya trenden med total neoadjuvant terapi beslutades det att behålla samma schema och tidpunkt för experimentgruppen medan den enda parametern som var annorlunda var användningen av det klassiska kemoterapischemat under väntan period efter kemoradiation och före operation.