Pozitronová emisní tomografie (PET)/počítačová tomografie (CT) a rentgen u rakoviny plic: hodnocení pacientů v praktickém lékařství (PROLOG)

Pozadí

Každý rok je v Dánsku diagnostikováno 3 500 nových pacientů s rakovinou plic. To dělá rakovinu plic druhou nejčastější rakovinou v Dánsku. V Evropě je rakovina plic nejčastější rakovinou s odhadem 377 000 nových případů každý rok. Rakovina plic má špatnou prognózu s 5letou relativní mírou přežití přibližně 10 % v Evropě a 15 % v USA. Míra přežití v Dánsku je nižší než v jiných severských zemích, částečně kvůli nepříznivému rozložení stádií v době diagnózy. V poslední době došlo ke zlepšení jednoročního relativního přežití, protože více pacientům je nabízena život prodlužující chemoterapie, ale bez vlivu na 5leté přežití.

Hlavním vyšetřením pro podezření na rakovinu plic je rentgen hrudníku, ale rentgen hrudníku má chybovost 20–60 %, což má tendenci oddálit diagnózu o několik měsíců. Uzliny < 1-1,6 mm a centrálně umístěný nádor zvyšují pravděpodobnost opomenutí diagnózy.

Studie o screeningu rakoviny plic byly slibné, ale zatím neprokázaly efekt ve smyslu snížení úmrtnosti.

FDG-PET/CT si rychle získává přijetí v klinické onkologii pro diagnostiku nádorů, staging onemocnění a hodnocení léčebné odpovědi. PET/CT je nová skenerová modalita kombinující diagnostickou přesnost počítačové tomografie (CT) se záznamem metabolické aktivity pozitronové emisní tomografie (PET). Metaanalýza samotného PET prokázala senzitivitu 96 % a specificitu 78 % s ohledem na diagnózu plicních nodulů. Očekává se, že studie s kombinovanou technikou PET/CT zvýší specificitu bez ovlivnění vysoké citlivosti.

Falešně pozitivní PET/CT skeny jsou často způsobeny zvýšeným vychytáváním 18F-fluordeoxyglukózy (FDG) v zánětlivých buňkách (granulomy, tuberkulóza, chronická infekce). Falešně negativní PET/CT vyšetření je často způsobeno malou velikostí (< 5-7 mm) nebo vysoce diferencovanými malignitami (bronchio-alveolární karcinomy, karcinoidy).

Pokud je nám známo, žádná podobná studie nebyla publikována ani se v současné době zkoumá.

Metody

Studie je rozdělena na 2 retrospektivní šetření (Pre-PROLOG 1 a 2) a prospektivní studii PROLOG.

Pre-PROLOG 1 Chceme identifikovat vysokou předtestovou pravděpodobnost rakoviny plic na základě informací z doporučení na rentgen hrudníku. Všichni pacienti byli odesláni na RTG vyšetření hrudníku z praktického lékaře v období od 1. ledna do 31. března 2005 na Radiologické oddělení Fakultní nemocnice Odense (OUH), celkem 1201 pacientů. Doporučená diagnóza a informace byly registrovány v tomto retrospektivním průzkumu.

Pacienti byli o dva roky později srovnáni s pacienty v dánském registru rakoviny plic (DLCR). DLCR je národní registr, do kterého 55 oddělení v Dánsku hlásí nové případy rakoviny plic. Mezi hlášeními se určité překrývání a odhaduje se, že 90 % všech rakovin plic v Dánsku je registrováno v DLCR.

Data byla shromážděna a v současné době se analyzují. Předběžné výsledky ukazují, že:

37 z našich 1201 pacientů bylo 17. října 2007 registrováno v dánském registru rakoviny plic. Devět pacientů bylo diagnostikováno před rentgenem hrudníku a u jednoho pacienta byl diagnostikován mezoteliom. Z 1192 uvedených rentgenových snímků hrudníku s různými diagnózami (bez 9 známých rakovin plic) se během následujících 2 let ukázalo, že 27 (2,2 %) mělo rakovinu plic.

Pre-PROLOG 2 Chceme prozkoumat zpoždění v diagnóze a léčbě rakoviny plic. Všichni pacienti s rakovinou plic diagnostikovaní ve Fakultní nemocnici v Odense (všechna oddělení) mezi 1. lednem 2006 a 30. červnem 2007 jsou identifikováni. Všem dosud žijícím pacientům je zaslán dotazník, ve kterém jsou pacienti mimo jiné dotazováni na čas prvního příznaku, 1. návštěvy svého praktického lékaře z důvodu příznaků retrospektivně souvisejících s karcinomem plic. Další dotazník je zaslán praktickému lékaři pacientů a nakonec jsou zkoumány záznamy o případu. Zpoždění se dělí na zpoždění pacienta (od prvního příznaku do 1. návštěvy praktického lékaře), zpoždění lékaře (od 1. návštěvy praktického lékaře k odeslání na RTG hrudníku/nemocnici) a systémové zpoždění (od doporučení k zahájení léčby).

Očekává se, že dotazníky budou zaslány v prosinci 2007.

PROLOG Všichni pacienti splňující vstupní kritéria (věk >50 let a podezření na rakovinu plic na základě klinických příznaků a/nebo anamnézy včetně toho, že jsou současným nebo bývalým kuřákem a dalších rizikových faktorů stanovených ve studii Pre-PROLOG 1) jsou odkázán na obyčejný RTG hrudníku na Radiologické klinice OUH. Tentýž den nebo následující den se provádí PET/CT vyšetření na Klinice nukleární medicíny OU. Všichni pacienti budou mít jak rentgen hrudníku, tak PET/CT vyšetření.

Po slepých odečtech rentgenového snímku hrudníku a PET/CT skenu jsou možné následující výsledky:

1. Pacienti s podezřelým RTG hrudníku: Všichni mají CT hrudníku a jsou odesláni k dalšímu vyšetření na Klinice medicíny - Sekce plicních nemocí OU.
2. Pacienti s nepodezřelým rentgenem hrudníku: Všichni se vracejí ke svému praktickému lékaři na kontrolu.
3. Pacienti s pozitivním PET/CT vyšetřením (nitrohrudní): Všichni jsou odesíláni k dalšímu vyšetření na Lékařské oddělení - Sekce plicních nemocí.
4. Pacienti s negativním PET/CT skenem: Všichni jsou odesláni zpět ke svému praktickému lékaři ke kontrole.
5. Pacienti s negativním intratorakálním PET/CT, ale pozitivním extrathorakálním PET/CT: Zpráva s návrhem dalšího postupu je zaslána praktickému lékaři. Kdo pacienta odesílá k dalšímu vyšetření.

Ve všech případech je naším Zlatým standardem diagnóza maligní patologie. Stav všech pacientů se zjišťuje při vstupu a v čase 6 měsíců, 12 měsíců a 24 měsíců. Pacienti, kteří nemají pozitivní patologickou diagnózu po 24 měsících, jsou považováni za pacienty, kteří nemají rakovinu plic. Zahájení hlavní studie se očekává na jaře 2008.

Etika

Studie navazuje na Helsinskou deklaraci II č. 503 ze dne 24. června 1992 a nr. 499 ze dne 12. června 1996.

Možné pozitivní účinky účastí ve studii:

• Včasná diagnostika rakoviny plic s větší šancí na kurativní léčbu/lepší prognózou
• Včasná diagnostika jiných malignit

Možné negativní účinky účasti ve studii:

• PET/CT poskytuje efektivní dávku záření 14 mSv, což je srovnatelné s přibližně 4-5násobkem radiace pozadí v Dánsku (3 mSV).
• Zaměření na nemoc a možné následné psychosociální účinky

Předpokládá se, že pozitivní výhody vyplývající z účasti ve studii převažují nad negativními důsledky. Je na pacientovi, aby měl přístup k možným účinkům studie po důkladných informacích pro a proti. Veškerá účast je dobrovolná. Pokud se pacienti nechtějí zúčastnit, provádí se normální vyšetření.

Veškeré informace jsou vedeny po dohodě s resortním řádem č. 528 ze dne 15. června 2000 kapitola 1, 2 a 3 §§ 41-42.