Positronemissionstomografi (PET)/datortomografi (CT) och Röntgen vid lungcancer: utvärdering av patienter i allmänmedicin (PROLOG)

Bakgrund

Varje år får 3500 nya patienter i Danmark diagnosen lungcancer. Detta gör lungcancer till den näst vanligaste cancerformen i Danmark. I Europa är lungcancer den vanligaste cancerformen med uppskattningsvis 377 000 nya fall varje år. Lungcancer har en dålig prognos med en 5 års relativ överlevnad på cirka 10 % i Europa och 15 % i USA. Överlevnaden i Danmark har varit sämre än i andra nordiska länder, delvis på grund av ogynnsam stadiumfördelning vid diagnostillfället. På senare tid har det skett en förbättring av ett års relativ överlevnad, eftersom fler patienter erbjuds livsförlängande kemoterapi, men utan inverkan på 5-års överlevnaden.

Huvudutredningen för misstänkt lungcancer är lungröntgen, men lungröntgen har en missfrekvens på 20-60 %, vilket tenderar att fördröja diagnosen med flera månader. Knölar < 1-1,6 mm och centralt placerad tumör ökar sannolikheten för en missad diagnos.

Studier kring screening för lungcancer har varit lovande, men har ännu inte visat effekt vad gäller minskad dödlighet.

FDG-PET/CT vinner snabbt acceptans inom klinisk onkologi för att diagnostisera tumörer, iscensätta sjukdomar och utvärdera behandlingssvar. PET/CT är en ny skannermodalitet som kombinerar den diagnostiska noggrannheten för datortomografi (CT) med registrering av metabolisk aktivitet av positronemissionstomografi (PET). En metaanalys av enbart PET har visat en sensitivitet och specificitet på 96 % respektive 78 % med avseende på diagnos av lungknölar. Studier med den kombinerade PET/CT-tekniken förväntas öka specificiteten utan att påverka den höga sensitiviteten.

Falskt positiva PET/CT-skanningar beror ofta på ökat upptag av 18F-flourdeoxiglukos (FDG) i inflammatoriska celler (granulom, tuberkulos, kronisk infektion). Falsknegativa PET/CT-skanningar beror ofta på liten storlek (< 5-7 mm) eller högdifferentierade maligniteter (bronkio-alveolära karcinom, karcinoider).

Så vitt vi vet har ingen liknande studie publicerats eller är för närvarande under utredning.

Metoder

Studien är uppdelad i 2 retrospektiva undersökningar (Pre-PROLOG 1 och 2) och en prospektiv studie PROLOG.

Pre-PROLOG 1 Vi vill identifiera hög förtestsannolikhet för lungcancer baserat på informationen från remissen till lungröntgen. Alla patienter remitterade till en lungröntgenundersökning från Allmänmedicin mellan 1 januari och 31 mars 2005, till Radiologiavdelningen, Odense Universitetssjukhus (OUH), totalt 1201 patienter. Remissdiagnos och information registrerades i denna retrospektiva undersökning.

Patienterna jämfördes två år senare med patienter i det danska lungcancerregistret (DLCR). DLCR är ett nationellt register där 55 avdelningar i Danmark rapporterar nya fall av lungcancer. Det finns en viss överlappning mellan rapporterna och uppskattningsvis 90 % av all lungcancer i Danmark antas registreras i DLCR.

Uppgifterna har samlats in och analyseras för närvarande. Preliminära resultat visar att:

37 av våra 1201 patienter registrerades i det danska lungcancerregistret den 17 oktober 2007. Nio av patienterna hade diagnostiserats före lungröntgen och en patient diagnostiserades med mesoteliom. Av de 1192 hänvisade till en lungröntgen under olika diagnoser (utan de 9 kända lungcancersjukdomarna) visade sig 27 (2,2 %) inom de kommande 2 åren ha lungcancer.

Pre-PROLOG 2 Vi vill utforska förseningen i diagnos och behandling av lungcancer. Alla lungcancerpatienter som diagnostiserats vid Odense Universitetssjukhus (alla avdelningar) mellan 1 januari 2006 och 30 juni 2007 identifieras. Ett frågeformulär skickas till alla patienter som fortfarande lever, där patienterna bland annat tillfrågas om tidpunkten för sitt första symtom, 1:a besök hos sin husläkare på grund av symtom retrospektivt relaterade till lungcancer. Ytterligare en enkät skickas till patienternas husläkare och slutligen granskas falljournalerna. Förseningen är uppdelad i patientfördröjning (från första symtom till 1:a besök hos husläkare), läkarfördröjning (från 1. besök hos husläkare till remiss till lungröntgen/sjukhusavdelning) och systemfördröjning (från remiss till behandlingsstart).

Frågeformulär förväntas skickas ut i december 2007.

PROLOG Alla patienter som uppfyller inklusionskriterierna (ålder >50 år och misstanke om lungcancer, baserat på kliniska symtom och/eller historia inklusive att vara nuvarande eller tidigare rökare och andra riskfaktorer som fastställts av Pre-PROLOG 1-studien) är hänvisas till vanlig lungröntgen vid Radiologiska institutionen OUH. Samma dag eller nästa dag görs en PET/CT-skanning på Nuklearmedicinska institutionen, OUH. Alla patienter kommer att ha både en lungröntgen och en PET/CT-skanning.

Följande resultat är möjliga efter blinda avläsningar av både lungröntgen och PET/CT-skanningen:

1. Patienter med misstänkt lungröntgen: Samtliga genomgår en CT-skanning av bröstkorgen och remitteras till vidare undersökning vid Medicinska institutionen - Sektion för lungsjukdomar, OUH.
2. Patienter med en inte misstänkt lungröntgen: Alla går tillbaka till sin läkare för uppföljning.
3. Patienter med positiv PET/CT-skanning (intratorakal): Samtliga remitteras till vidare undersökning vid Medicinska institutionen - Sektion för lungsjukdom.
4. Patienter med negativ PET/CT-skanning: Alla skickas tillbaka till sin husläkare för uppföljning.
5. Patienter med negativ intratorakal PET/CT, men positiv extratorakal PET/CT: Rapport med förslag på ytterligare åtgärder skickas till husläkare. Vem hänvisar patienten till vidare undersökning.

I alla fall är vår Gold Standard en malign patologisk diagnos. Statusen för alla patienter bestäms vid inträde och vid tidpunkten 6 månader, 12 månader och 24 månader. Patienter som inte har en positiv patologisk diagnos efter 24 månader anses inte ha lungcancer. Starten av huvudstudien beräknas starta våren 2008.

Etik

Studien följer Helsingforsdeklaration II nr. 503 av den 24 juni 1992 och nr. 499 av den 12 juni 1996.

Möjliga positiva effekter av att delta i studien:

• Tidig diagnos av lungcancer, med bättre chans till botande behandling/bättre prognos
• Tidig diagnos av andra maligniteter

Möjliga negativa effekter av att delta i studien:

• En PET/CT ger en effektiv stråldos på 14 mSv, vilket är jämförbart med cirka 4-5 gånger bakgrundsstrålningen i Danmark (3 mSV).
• Fokusera på sjukdom och eventuella psykosociala effekter

De positiva fördelarna med att delta i studien anses överväga de negativa konsekvenserna. Det är upp till patienten att få tillgång till de möjliga effekterna av studien efter noggrann information i för- och emot. Allt deltagande är frivilligt. Om patienter inte vill delta görs normal undersökning.

All information förvaras i enlighet med avdelningens order nr. 528 den 15 juni 2000 1 kap. 2 och 3 §§ 41-42.