Positronemissietomografie (PET)/computertomografie (CT) en röntgen bij longkanker: evaluatie van patiënten in de huisartspraktijk (PROLOG)

Achtergrond

Elk jaar krijgen 3500 nieuwe patiënten in Denemarken de diagnose longkanker. Dit maakt longkanker de tweede meest voorkomende vorm van kanker in Denemarken. In Europa is longkanker de meest voorkomende vorm van kanker met naar schatting 377 000 nieuwe gevallen per jaar. Longkanker heeft een slechte prognose met een relatieve overlevingskans van 5 jaar van ongeveer 10% in Europa en 15% in de VS. Het overlevingspercentage in Denemarken was inferieur aan dat van andere Scandinavische landen, deels vanwege een ongunstige stadiumverdeling op het moment van diagnose. De laatste tijd is er een verbetering in de 1-jaars relatieve overleving, omdat meer patiënten levensverlengende chemotherapie krijgen aangeboden, maar zonder invloed op de 5-jaars overleving.

Het belangrijkste onderzoek voor vermoedelijke longkanker is een röntgenfoto van de borst, maar röntgenfoto's van de borst hebben een misser van 20-60%, wat de diagnose met enkele maanden kan vertragen. Knobbeltjes < 1-1,6 mm en centraal geplaatste tumor verhogen de kans op een gemiste diagnose.

Studies naar screening op longkanker zijn veelbelovend, maar hebben nog geen effect aangetoond in termen van verminderde mortaliteit.

FDG-PET/CT wordt snel geaccepteerd in de klinische oncologie voor het diagnosticeren van tumoren, het stadiëren van ziekten en het evalueren van de behandelingsrespons. PET/CT is een nieuwe scannermodaliteit die de diagnostische nauwkeurigheid van computertomografie (CT) combineert met de registratie van metabolische activiteit van positronemissietomografie (PET). Een meta-analyse van PET alleen heeft een sensitiviteit en specificiteit van respectievelijk 96% en 78% aangetoond met betrekking tot de diagnose van longknobbels. Studies met de gecombineerde PET/CT-techniek zullen naar verwachting de specificiteit verhogen zonder de hoge sensitiviteit aan te tasten.

Vals-positieve PET/CT-scans zijn vaak het gevolg van een verhoogde opname van 18F-flourdeoxyglucose (FDG) in ontstekingscellen (granulomen, tuberculose, chronische infectie). Fout-negatieve PET/CT-scans zijn vaak te wijten aan kleine (< 5-7 mm) of sterk gedifferentieerde maligniteiten (bronchio-alveolaire carcinomen, carcinoïden).

Voor zover ons bekend is er geen vergelijkbare studie gepubliceerd of wordt deze momenteel onderzocht.

methoden

De studie is verdeeld in 2 retrospectieve onderzoeken (Pre-PROLOG 1 en 2) en een prospectieve studie PROLOG.

Pre-PROLOG 1 We willen een hoge pretestkans op longkanker identificeren op basis van de informatie van de verwijzing naar de thoraxfoto. Alle patiënten verwezen voor een thoraxonderzoek van de huisartsenpraktijk tussen 1 januari en 31 maart 2005 naar de afdeling Radiologie, Odense Universitair Ziekenhuis (OUH), in totaal 1201 patiënten. In dit retrospectieve onderzoek werden verwijsdiagnose en -informatie geregistreerd.

Patiënten werden twee jaar later vergeleken met patiënten in het Danish Lung Cancer Register (DLCR). DLCR is een landelijk register, waarin 55 afdelingen in Denemarken nieuwe gevallen van longkanker melden. Er is een zekere overlap tussen rapporten en naar schatting 90% van alle longkanker in Denemarken wordt geregistreerd in DLCR.

De gegevens zijn verzameld en worden momenteel geanalyseerd. Voorlopige resultaten laten zien dat:

37 van onze 1201 patiënten werden op 17 oktober 2007 geregistreerd in het Deense longkankerregister. Negen van de patiënten waren gediagnosticeerd voorafgaand aan de thoraxfoto en bij één patiënt werd de diagnose mesothelioom gesteld. Van de 1192 verwezen naar een thoraxfoto onder verschillende diagnoses (zonder de 9 bekende longkankers) bleken er binnen 2 jaar 27 (2,2%) longkanker te hebben.

Pre-PROLOG 2 We willen de vertraging in de diagnose en behandeling van longkanker onderzoeken. Alle longkankerpatiënten die tussen 1 januari 2006 en 30 juni 2007 in het Universitair Ziekenhuis van Odense (alle afdelingen) zijn gediagnosticeerd, zijn geïdentificeerd. Aan alle nog in leven zijnde patiënten wordt een vragenlijst gestuurd, waarin de patiënten onder meer wordt gevraagd naar het tijdstip van hun eerste symptoom, 1e bezoek aan de huisarts vanwege symptomen die retrospectief verband houden met longkanker. Er wordt nog een vragenlijst naar de huisarts van de patiënt gestuurd en ten slotte worden de dossiers onderzocht. De vertraging is onderverdeeld in patiëntvertraging (van eerste symptoom tot 1e huisartsbezoek), doktersvertraging (van 1e huisartsbezoek tot verwijzing thoraxfoto/ziekenhuisafdeling) en systeemvertraging (van verwijzing tot start behandeling).

De vragenlijsten worden naar verwachting in december 2007 verzonden.

PROLOG Alle patiënten die voldoen aan de inclusiecriteria (leeftijd >50 jaar en verdenking van longkanker, op basis van klinische symptomen en/of geschiedenis met inbegrip van een huidige of voormalige roker en andere risicofactoren vastgesteld door de Pre-PROLOG 1-studie) zijn verwezen naar een gewone thoraxfoto op de afdeling Radiologie OUH. Op de afdeling Nucleaire Geneeskunde, OUH wordt dezelfde dag of de volgende dag een PET/CT-scan gemaakt. Alle patiënten krijgen zowel een thoraxfoto als een PET/CT-scan.

De volgende uitkomsten zijn mogelijk na blinde aflezingen van zowel de thoraxfoto als de PET/CT-scan:

1. Patiënten met een verdachte thoraxfoto: Allen hebben een thorax-CT-scan en worden doorverwezen voor nader onderzoek op de afdeling Geneeskunde - Sectie Longziekten, OUH.
2. Patiënten met een nietsvermoedende röntgenfoto van de borstkas: Allen gaan terug naar hun huisarts voor follow-up.
3. Patiënten met een positieve PET/CT-scan (intrathoracaal): Allen worden doorverwezen voor nader onderzoek op de afdeling Geneeskunde - Sectie Longziekten.
4. Patiënten met een negatieve PET/CT-scan: Allen worden teruggestuurd naar hun huisarts voor follow-up.
5. Patiënten met een negatieve intrathoracale PET/CT, maar een positieve extrathoracale PET/CT: Rapportage met suggestie voor verder handelen wordt naar de huisarts gestuurd. Die de patiënt doorverwijst voor verder onderzoek.

In alle gevallen is onze gouden standaard een maligne pathologiediagnose. De status van alle patiënten wordt bepaald bij binnenkomst en op tijdstip 6 maanden, 12 maanden en 24 maanden. Patiënten die na 24 maanden geen positieve pathologiediagnose hebben, worden beschouwd als patiënten die geen longkanker hebben. De start van het hoofdonderzoek zal naar verwachting in het voorjaar van 2008 plaatsvinden.

Ethiek

De studie volgt Helsinki Declaration II nr. 503 van 24 juni 1992 en nr. 499 van 12 juni 1996.

Mogelijke positieve effecten door deelname aan het onderzoek:

• Vroege diagnose van longkanker, met meer kans op curatieve behandeling/betere prognose
• Vroege diagnose van andere maligniteiten

Mogelijke negatieve effecten door deelname aan het onderzoek:

• Een PET/CT geeft een effectieve stralingsdosis van 14 mSv, wat vergelijkbaar is met ongeveer 4-5 maal de achtergrondstraling in Denemarken (3 mSV).
• Focus op ziekte en de mogelijk daaruit voortvloeiende psychosociale effecten

Men denkt dat de positieve voordelen van deelname aan het onderzoek opwegen tegen de negatieve gevolgen. Het is aan de patiënt om na grondige voor- en tegeninformatie de mogelijke effecten van de studie in te zien. Alle deelname is vrijwillig. Als patiënten niet willen deelnemen, wordt normaal onderzoek uitgevoerd.

Alle informatie wordt bewaard in overeenstemming met het afdelingsorder nr. 528 van 15 juni 2000 hoofdstuk 1, 2 en 3 §§ 41-42.