Screening na preeklampsii v Norsku s vysazením aspirinu za 24-28 týdnů (PEScreenNor)

Implementační studie je rozdělena do čtyř částí/studijních otázek

1. Je screening na preeklampsii nákladově efektivní v norském prostředí?

   Folkehelseinstituttet (FHI) v Norsku provedl hodnocení zdravotnických technologií včetně analýzy nákladové efektivity zavedení screeningu na preeklampsii v 11.–14. týdnu v Norsku. FHI dospěl k závěru, že v Norsku by bylo možné zabránit 173 případům předčasné preeklampsie ročně a že každý rok by bylo možné zachránit 17 MNOK. Výpočty byly založeny na údajích z norského lékařského registru narození. V této analýze byl odhadovaný čas navíc pro měření středního PI děložní tepny a výpočet individuálního rizika stanoven na 15 minut a náklady na analýzu krevních vzorků byly stanoveny na 600 NOK na ženu.

   Tato studie posoudí, zda jsou odhadované předpoklady v analýze nákladové efektivity FHI v klinickém prostředí správné. Vyšetřovatelé zaznamenají čas při ultrazvukových vyšetřeních a čas použitý pro výpočet rizik a informování pacientů. Budou studovány náklady na laboratorní analýzy. Nová analýza efektivnosti nákladů bude provedena, pokud předpoklady v předchozí analýze jsou daleko od předpokladů získaných z klinického prostředí.

2. Je krevní tlak měřený v ordinaci praktického lékaře ekvivalentní standardizovanému měřenému TK v nemocnici?

   Norským ženám je kolem 8.–12. týdne těhotenství nabídnuta návštěva v ordinaci praktického lékaře. Při této návštěvě dostanou ženy obecné informace, změří se krevní tlak a odeberou vzorky krve.

   Většina žen si přinese předporodní tabulku s informacemi o pozadí, krevním tlaku a krevních vzorcích, když ženy absolvují rutinní ultrazvukové vyšetření v 11.–14. týdnu. Vyšetřovatelé budou měřit TK v nemocnici standardizovaným způsobem a porovnávat TK z nemocničních záznamů s prenatálním diagramem. Vyšetřovatelé budou studovat čas používaný pro měření TK standardizovaným způsobem v nemocnici. Pokud lze informace z prenatální tabulky použít místo opětovného shromažďování těchto informací při návštěvě nemocnice, lze plánovanou dobu zkrátit.

3. Dodržování užívání aspirinu během těhotenství v Norsku

   Bylo prokázáno, že příznivý účinek profylaxe aspirinem je závislý na komplianci. Studie Aspre zjistila příznivý účinek screeningu u žen užívajících více než 90 % předepsané medikace.

   Vyšetřovatelé budou zkoumat dodržování norských žen. Vyšetřovatelé odhadují, že přibližně 300 žen bude mít pozitivní screening a bude jim nabídnuta profylaxe aspirinem během těhotenství. Ženy budou dotázány na užívání aspirinu v těhotenství a tablety budou započítány. Ženy budou stratifikovány podle skupin dodržování; dobré (> 90 %), střední (50-89 %) nebo špatné (< 50 %) a porovnány s výsledky studie.

4. Vysazení aspirinu po 24–28 týdnech – randomizovaná kontrolovaná studie

Nedávno byla publikována jedna randomizovaná kontrolovaná studie o přerušení podávání aspirinu ve 24. až 28. týdnu těhotenství u těhotenství s vysokým rizikem předčasné preeklampsie. Studie zahrnovala 936 účastníků a zjistila výskyt předčasné preeklampsie 1,48 % v intervenční skupině a 1,73 % v kontrolní skupině (absolutní rozdíl, -0,25 %; 95% CI -1,86 % až 1,36), což naznačuje noninferiority k pokračování aspirinu. Autoři uvedli: „Léčba aspirinem by měla být omezena na těhotné jedince se skutečně vysokým rizikem preeklampsie a měla by být podávána v co nejkratší době“. Dále: „vzhledem k nízkému výskytu komplikací různých dávek a trvání léčby by měly být prozkoumány v dalších studiích“.

Vyšetřovatelé provedou podobnou randomizovanou kontrolovanou studii. Tato studie nebude dostatečně silná, aby prokázala významné rozdíly v předčasné preeklampsii mezi skupinami (primární výsledek), ale může přispět k souboru podobných studií a může být zahrnuta do budoucích systematických přehledů.

Návrh studie a účastníci Jednocentrová, otevřená, randomizovaná, noninferioritní studie provedená v nemocnici St. Olavs, Trondheim Norsko od prosince 2023 do července 2025 bude zahrnovat přibližně 300 žen ve věku 18 let nebo starších s jednočetným živým plodem, gestačním věkem mezi 24 a 28 týdnů, vysoké riziko předčasné preeklampsie (>1/100) ve screeningu v prvním trimestru, léčba aspirinem s dávkou 150 mg denně zahájená v 16+6 týdnech gestace nebo méně do randomizace s adherencí alespoň 50 % a nízký poměr SFlt-1/PlGF (technologie Kryptor s cut-off 66).

Randomizace a maskování Mezi 24. a 28. týdnem těhotenství budou účastnice náhodně navrženy pomocí počítačového systému v poměru 1:1, aby pokračovaly v aspirinu (kontrolní skupina) nebo aby aspirin přerušily (intervenční skupina). Jedná se o otevřenou studii bez maskování pacientů nebo poskytovatelů.

Sledování Obě skupiny budou mít návštěvy každé 4 týdny mezi randomizací a 36. týdnem a standardní prenatální péče po 37 týdnech do porodu. Dodržování léčby bude hodnoceno na základě vlastního hlášení pacienta a počtu tablet a růst plodu a Doppler budou hodnoceny při plánovaných návštěvách mezi randomizací a 36. týdnem (ve 24., 28., 32. a 36. týdnu) a podle klinického posouzení porodníků na ambulanci nemocnice. 1-2 měsíce po porodu budou ženy sledovány telefonickým/video spojením.

Výsledky Primárním výsledkem je porod v důsledku preeklampsie před 37. týdnem těhotenství (předčasná preeklampsie).

Sekundární výsledky zahrnují preeklampsii před 34. týdnem těhotenství, preeklampsii po 37. týdnu těhotenství nebo jakýkoli jiný nepříznivý výsledek těhotenství, jako je těžká gestační hypertenze, malá vzhledem ke gestačnímu věku (10. nebo 3. centil), porod mrtvého plodu, abrupce placenty, spontánní předčasný porod bez preeklampsie nebo gestační hypertenze, poporodní krvácení, prenatální krvácení a špatné neonatální výsledky.

Etika Od všech účastníků bude získán písemný informovaný souhlas. Regionální výbor pro etiku lékařského a zdravotnického výzkumu ve středním Norsku (REK-midt) schválil studii (REK-midt 639348 a REK - midt 634179).

Studie bude registrována na Clinicaltrials.gov (639348)

Financování a sponzoři Studii financuje Helse-Midt Norge RHF. Zdroj financování nehrál při návrhu studie žádnou roli a nebude hrát žádnou roli při sběru dat, analýzách, interpretaci nebo publikaci.

Účastníci Kjell Å. B. Salvesen, profesor, MD, Phd, Vedoucí projektu Hanne Mørch, konzultant, MD, kandidát na PhD Ingrid Alsos Lian, konzultant, MD, Phd Christian Tappert, konzultant, MD