Kan risikoen for PHLF forudsiges med præoperativ levergadoxetat MR (MR-Predict)

Post hepatektomi leversvigt (PHLF) er en af ​​de mest alvorlige komplikationer efter leveromsektion. Præoperativ evaluering af leverfunktionen er kompliceret og upræcis. Den nødvendige volumen og funktion for hver enkelt patient er ukendt, og metoderne til evaluering er usikre. Der er blevet postuleret vilkårlige volumengrænser, men der er stadig patienter, der dør af PHLF med volumener langt over disse grænser.

På multivariate analyser øgede alder ≥70 år, præoperativ kemoterapi, steatose, resektion af >3 segmenter, vaskulær rekonstruktion og intraoperativt blodtab >300 ml signifikant risikoen for PHLF. Kombination af ISGLS klasse B og C grupper resulterede i en høj følsomhed for at forudsige dødelighed sammenlignet med 50-50 reglen og Peak bilirubin >7 mg/dL.

For patienter med lav volumen af ​​den fremtidige leverrest (FLR) er der teknikker til at øge volumen før resektion. Portal vene-embolisering (PVE) er en etableret metode, hvorimod associering af leverpartition og portalvene-ligation til trinvis hepatektomi (ALPPS) er relativt ny. Forøgelse af volumen af ​​FLR er indiceret for patienter med FLR mindre end 20 %, forudsat at der ikke eksisterer nogen iboende leversygdom, 30 % efter kemoterapi og 40 % for patienter med kompromitteret leverfunktion, for eksempel levercirrhose.

Begge metoder, PVE og ALPPS, har høje risici for morbiditet og dødelighed, især post hepatektomi leversvigt (PHLF), hvorfor andre alternativer vurderes. Levervenøs deprivation (LVD), tilføjer levervene/s okklusion med en prop/propper, når PVE udføres eller efter PVE. Foreløbige data indikerer, at væksthastigheden med denne perkutane metode er ækvivalent med ALPS med funktion, der følger parallelt. Stadig alle tre metoder tilføjer et ekstra behandlingstrin for at øge levervolumen af ​​FLR, men lider stadig af risikoen for PHLF. Ydermere behandles en stor gruppe patienter med en fase hepatektomi, hvor volumen og funktion også kan være begrænset.

Levervolumen estimering har været den vigtigste metode til at sikre sikre resektioner, men lige så mange undersøgelser har udforsket funktionelle tests med det mål at øge sikkerheden. De mest brugte er indocyaningrøn (ICG), maksimal leverfunktionskapacitet (LiMax), Child Pugh (CP) score og hepatobiliær scintigrafi (HBS). Alligevel har ingen af ​​disse, alene eller i kombination, været i stand til fuldstændigt at afhjælpe denne frygtelige komplikation. Derudover er grænseværdierne for resektion for hver af disse metoder vilkårlige, hovedsageligt fordi PHLF er relativt sjældent, ligesom større leverresektioner. Desuden er alle testene tidskrævende, dyre og krævende for patienterne.

Udviklingen af ​​levergadoxetat (=Primovist) MR har givet håb om, at denne metode kan give lignende information som den for hepatobiliær scintigrafi (HBS), men med en højere opløsning af leverfunktionen på segmentelt niveau og samtidig muliggøre estimering af levervolumen af FLR samt tumorbyrde og anatomi. Derudover kan MR også tilføje kvantitativ information vedrørende steatose, fibrose (MRE) og jernindhold, faktorer, der tidligere ikke var inkluderet i nogen test, der blev brugt til at estimere leverfunktionen.

Så med én modalitet kunne det meste af informationen indsamlet med alle de andre metoder muligvis inkorporeres i én.

Data vedrørende stigning i volumen, samt funktion, i løbet af den første uge efter PVE/ALPPS/LVD er sparsomme. Tidligere undersøgelser har vist, at efter PVE er stigningen i funktion i den ikke-emboliserede lap større end stigningen i volumen. Det modsatte er vist for patienter opereret med ALPS, hvor stigningen i volumen var større end stigningen i funktion.

HBS er blevet almindeligt i flere centre for at estimere leverfunktionen forud for større hepatektomi, herunder TSH og ALPS. En ulempe er den relativt dårlige rumlige opløsning, som derfor nødvendiggør en anden radiologisk undersøgelse for at vurdere tumorbelastningen i leveren. Dynamisk gadoxetat MR har vist sig at være sammenlignelig med HBS til vurdering af leverfunktionen, med en meget stærk sammenhæng mellem de to metoder. Også hos PVE-patienter indikerer det stærkt risikoen for PHLF efter resektion, når der ikke er nogen øget forbedring af FLR efter 2 uger.

Lever-MR bruges i stigende grad før leverresektion til analyse af levertumorbelastning og anatomi. Det langsigtede mål med dette projekt er at finde enkle funktionelle mål, der kan opnås fra den standard kliniske MR, der anvendes i dag i daglig klinisk praksis. På denne måde ville vi i sidste ende have en metode til både at evaluere segmental funktion (gadoxetat), fedt- og jernlagring, fibrose, volumen, tumorbelastning og anatomi.

Studiemål Det overordnede formål med denne retrospektive undersøgelse er at evaluere, om en præoperativ MR med leverspecifikt kontrastmiddel (gadoxetat, aka Primovist) tilføjer segmentel funktionel information, og om denne information kan bruges til at forudsige PHLF mere nøjagtigt end med FLR-beregning alene. Resultatet af funktionsanalysen vil således blive brugt til at identificere faktorer i MR-undersøgelsen, der korrelerer med risikoen for PHLF. Baseret på gadoxetat MR-dataene vil et prospektivt klinisk forsøg blive designet bagefter for at validere resultaterne af denne retrospektive undersøgelse. Det endelige mål er at etablere en præoperativ oparbejdning baseret på en Primovist MRI-protokol, der giver et robust og forudsigende funktionelt og volumetrisk mål i alle præoperative undersøgelser. Dette kan bidrage til en mere nøjagtig risikovurdering af patienter, der er planlagt til hepatcetomi, og dermed reducere både postoperativ, PHLF-relateret morbiditet og mortalitet.