PHLF-riski voidaan ennustaa preoperatiivisella maksagadoksetaatti-magneettikuvauksella (MR-Predict)

Hepatektomian jälkeinen maksan vajaatoiminta (PHLF) on yksi vakavimmista komplikaatioista maksan uudelleenleikkauksen jälkeen. Maksan toiminnan ennakkoarviointi on monimutkainen ja epätarkka. Jokaisen yksittäisen potilaan tarvittava tilavuus ja toiminta ovat tuntemattomia ja arviointimenetelmät ovat epävarmoja. Mielivaltaisia ​​tilavuusrajoja on oletettu, mutta silti on potilaita, jotka kuolevat PHLF:iin, joiden määrät ylittävät selvästi nämä rajat.

Monimuuttujaanalyyseissä ikä ≥70 vuotta, leikkausta edeltävä kemoterapia, steatoosi, >3 segmentin resektio, verisuonten rekonstruktio ja leikkauksen sisäinen verenhukka >300 ml lisäsivät merkittävästi PHLF:n riskiä. ISGLS-luokan B- ja C-ryhmien yhdistäminen johti korkeaan herkkyyteen kuolleisuuden ennustamisessa verrattuna 50-50-sääntöön ja huippubilirubiiniin >7 mg/dl.

Potilaille, joilla on pieni tulevaisuuden maksajäänteen tilavuus (FLR), on olemassa tekniikoita tilavuuden lisäämiseksi ennen resektiota. Portaalilaskimon embolisaatio (PVE) on vakiintunut menetelmä, kun taas maksan jakautumisen ja porttilaskimon ligaation yhdistäminen vaiheittaiseen hepatektomiaan (ALPPS) on suhteellisen uutta. FLR:n tilavuuden lisääminen on tarkoitettu potilaille, joiden FLR on alle 20 %, mikäli luontaista maksasairautta ei ole, 30 % kemoterapian jälkeen ja 40 % potilaille, joilla on heikentynyt maksan toiminta, esimerkiksi maksakirroosi.

Molemmilla menetelmillä, PVE:llä ja ALPPS:llä, on korkea sairastuvuus- ja kuolleisuusriski, erityisesti hepatektomian jälkeinen maksan vajaatoiminta (PHLF), minkä vuoksi muita vaihtoehtoja arvioidaan. Maksan laskimodeprivaatio (LVD), lisää maksalaskimoiden tukkeutumista tulpalla/tulpilla PVE:n aikana tai PVE:n jälkeen. Alustavat tiedot osoittavat, että kasvunopeus tällä perkutaanisella menetelmällä vastaa ALPPS:ää, jonka toiminta seuraa rinnakkain. Silti kaikki kolme menetelmää lisäävät yhden ylimääräisen hoitovaiheen lisäämään FLR:n maksatilavuutta, mutta kärsivät silti PHLF-riskistä. Lisäksi suuri joukko potilaita hoidetaan yksivaiheisella hepatektomialla, jossa tilavuus ja toiminta voivat myös olla rajoitettuja.

Maksan tilavuuden arviointi on ollut tärkein menetelmä turvallisten resektioiden varmistamisessa, mutta kuten monet tutkimukset ovat tutkineet toiminnallisia testejä turvallisuuden lisäämiseksi. Eniten käytettyjä ovat indosyaniinivihreä (ICG), maksimaalinen maksan toimintakyky (LiMax), Child Pugh (CP) -pistemäärä ja hepatobiliaarinen tuikekuvaus (HBS). Silti mikään näistä, yksin tai yhdessä, ei ole pystynyt täysin parantamaan tätä hirvittävää komplikaatiota. Lisäksi kunkin menetelmän resektion raja-arvot ovat mielivaltaisia, pääasiassa siksi, että PHLF on suhteellisen harvinaista, kuten myös suuret maksaresektiot. Lisäksi kaikki testit ovat aikaa vieviä, kalliita ja vaativia potilaille.

Maksan gadoksetaatti (=Primovist) MRI:n kehitys on antanut toivoa, että tämä menetelmä voi antaa samanlaista tietoa kuin hepatobiliaarinen scintigrafia (HBS), mutta maksan toiminnan resoluutio on suurempi segmenttitasolla ja samalla mahdollistaa maksan tilavuuden arvioinnin. FLR:stä sekä kasvaintaakasta ja anatomiasta. Lisäksi MRI voi myös lisätä kvantitatiivisia tietoja steatoosista, fibroosista (MRE) ja rautapitoisuudesta, tekijöistä, jotka eivät aiemmin sisältyneet mihinkään maksan toiminnan arvioinnissa käytettyyn kokeeseen.

Joten yhdellä menetelmällä suurin osa kaikilla muilla menetelmillä kerätystä tiedosta voitaisiin mahdollisesti sisällyttää yhteen.

Tiedot volyymin kasvusta ja toiminnasta ensimmäisen viikon aikana PVE/ALPPS/LVD:n jälkeen ovat niukkoja. Aiemmat tutkimukset ovat osoittaneet, että PVE:n jälkeen toiminnan lisäys ei-embolisoituneessa lohkossa on suurempi kuin tilavuuden kasvu. Päinvastainen on osoitettu potilailla, joita leikattiin ALPPS:llä, jolloin tilavuuden lisäys oli suurempi kuin toiminnan lisääntyminen.

HBS on yleistynyt useissa keskuksissa maksan toiminnan arvioimiseksi ennen suurta hepatektomiaa, mukaan lukien TSH ja ALPPS. Eräs haittapuoli on suhteellisen huono spatiaalinen erottelukyky, joka siksi vaatii toisen radiologisen tutkimuksen maksan kasvaintaakan arvioimiseksi. Dynaamisen gadoksetaatti-MRI:n on osoitettu olevan verrattavissa HBS:ään maksan toiminnan arvioinnissa, ja näiden kahden menetelmän välillä on erittäin vahva korrelaatio. Myös PVE-potilailla se osoittaa voimakkaasti PHLF-riskin resektion jälkeen, kun FLR ei ole lisääntynyt 2 viikon jälkeen.

Maksan MRI:tä käytetään yhä enemmän ennen maksan resektiota maksakasvaintaakan ja anatomian analysointiin. Tämän projektin pitkän aikavälin tavoitteena on löytää yksinkertaisia ​​toiminnallisia mittareita, jotka voidaan saada nykypäivän kliinisestä magneettikuvauksesta, jota käytetään jokapäiväisessä kliinisessä käytännössä. Tällä tavalla meillä olisi viime kädessä menetelmä segmenttien toiminnan (gadoksetaatti), rasvan ja raudan varastoinnin, fibroosin, tilavuuden, kasvainkuorman ja anatomian arvioimiseksi.

Tutkimuksen tavoite Tämän retrospektiivisen tutkimuksen yleisenä tavoitteena on arvioida, lisääkö ennen leikkausta tehty MRI maksaspesifisellä varjoaineella (gadoksetaatti, eli Primovist) segmenttikohtaista toiminnallista tietoa ja voidaanko tätä tietoa käyttää PHLF:n ennustamiseen tarkemmin kuin pelkällä FLR-laskelmalla. Siten toiminnallisen analyysin tulosta käytetään tunnistamaan MRI-tutkimuksessa PHLF-riskiä korreloivat tekijät. Gadoksetaatti-MRI-tietojen perusteella suunnitellaan myöhemmin prospektiivinen kliininen tutkimus tämän retrospektiivisen tutkimuksen tulosten validoimiseksi. Lopullisena tavoitteena on luoda Primovist MRI-protokollaan perustuva leikkausta edeltävä työskentely, joka tarjoaa vankan ja ennustavan toiminnallisen ja volyymimittauksen kaikissa preoperatiivisissa tutkimuksissa. Tämä saattaa osaltaan auttaa tarkempaan riskinarviointiin potilailla, joille on varattu hepatketomia, mikä vähentää sekä leikkauksen jälkeistä, PHLF:hen liittyvää sairastuvuutta että kuolleisuutta.