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Kognitive Verhaltenseffekte auf Schlaf, Schmerzen und Zytokine bei gynäkologischem Krebs

13. Juni 2023 aktualisiert von: University of Florida
Gynäkologische Krebserkrankungen verursachen bei Frauen eine erhebliche Morbidität und Mortalität. Die Entwicklung, Umsetzung und Verbreitung von Interventionen zur Verringerung der Morbidität und Mortalität infolge gynäkologischer Krebserkrankungen ist eine Priorität der öffentlichen Gesundheit. Dennoch gibt es kaum Forschungsergebnisse, die die Auswirkungen psychosozialer Interventionen auf patientenzentrierte und physiologische Ergebnisse in dieser Population untersuchen. Da psychologische Faktoren die Lebensqualität und die Tumorbiologie bei Frauen mit gynäkologischen Krebserkrankungen beeinflussen können, können psychologische Interventionen eine wichtige Ergänzung zur klinischen Standardversorgung in dieser Bevölkerungsgruppe darstellen. Daher wird diese Studie die Auswirkungen einer psychosozialen Intervention auf Schlaf, Schmerzen, Stimmung, Cortisol und Zytokine bei Frauen mit gynäkologischen Krebserkrankungen untersuchen.

Studienübersicht

Status

Abgeschlossen

Bedingungen

Intervention / Behandlung

Detaillierte Beschreibung

Gynäkologische Krebserkrankungen verursachen bei Frauen eine erhebliche Morbidität und Mortalität. Die Entwicklung, Umsetzung und Verbreitung von Interventionen zur Verringerung der Morbidität und Mortalität infolge gynäkologischer Krebserkrankungen ist eine Priorität der öffentlichen Gesundheit. Da psychologische Faktoren die Lebensqualität und die Tumorbiologie bei Frauen mit gynäkologischen Krebserkrankungen beeinflussen können, können psychologische Interventionen eine wichtige Ergänzung zur klinischen Standardversorgung in dieser Bevölkerungsgruppe darstellen. Bei Krebspatienten gibt es zunehmend Hinweise darauf, dass Stressfaktoren und psychologische Reaktionen auf Stressfaktoren zentrale und periphere Stresssysteme aktivieren, was zu nachgelagerten Auswirkungen auf die Mikroumgebung des Tumors führt, z. Dysregulation der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Achse (HPA), Hochregulation von Entzündungs-/Wachstumsfaktoren, die die Tumorentstehung begünstigen können. Es ist wenig darüber bekannt, ob psychologische Interventionen Bioverhaltensfaktoren modulieren können, die die Tumorentstehung bei Frauen mit gynäkologischem Krebs fördern können. Dies ist eine erhebliche Lücke in der Literatur. Schlafqualität, Schmerzen und Stimmung sind drei patientenzentrierte Ergebnisse, die wichtige Interventionsziele für Frauen mit gynäkologischen Krebserkrankungen darstellen können, da Schlaflosigkeit, Schmerzen und negative Stimmungszustände (1) weit verbreitet sind und (2) mit einer HPA-Dysregulation in Verbindung gebracht werden In der empirischen Forschung wurde eine Hochregulierung des Entzündungs-/Wachstumsfaktors in dieser Population festgestellt. In dieser Studie werden die Interventionseffekte der kognitiven Verhaltenstherapie (CBT) auf patientenzentrierte und physiologische Ergebnisse bei Frauen mit gynäkologischen Krebserkrankungen untersucht, die sich einer adjuvanten Chemotherapie unterziehen. Basierend auf der Central Arousal Theory of Stress (CATS) und einem Bioverhaltensmodell der Tumorbiologie lautet die zentrale Hypothese, dass eine CBT-Intervention, die auf Schlaflosigkeit und Schmerzen abzielt, (a) nächtliche Schlafmuster, Schmerzen und negative Stimmungszustände verbessert und (b ) senken den Cortisolspiegel, normalisieren den Cortisolrhythmus am Tag und senken den proinflammatorischen/proangiogenen Zytokinspiegel bei Frauen mit gynäkologischen Krebserkrankungen. Das multidisziplinäre Team verfügt über Forschungs-/klinische Erfahrung in den Bereichen Psychoonkologie, Psychoneuroimmunologie (PNI), Verhaltensschlafmedizin, Schmerz, reproduktive Immunologie und gynäkologische Onkologie. Die Forschungsstudie ist insofern innovativ, als sie (1) empirisch unterstützte CBT-Techniken gegen Schlaflosigkeit und Schmerzen in einer Mehrkomponenten-Intervention kombiniert, die auf Frauen mit gynäkologischen Krebserkrankungen zugeschnitten ist, und (2) die Auswirkungen von CBT auf die zentrale Schmerzsensibilisierung bei Krebspatienten untersucht quantitative sensorische Tests (QST). Die Ergebnisse dieser Forschung werden für Initiativen im Bereich der öffentlichen Gesundheit von Bedeutung sein, denn obwohl gynäkologische Krebserkrankungen zu den häufigsten krebsbedingten Todesursachen bei Frauen gehören, gibt es nur wenige Forschungsergebnisse, die die Auswirkungen psychosozialer Interventionen auf patientenzentrierte und physiologische Ergebnisse untersuchen diese Bevölkerung.

Studientyp

Interventionell

Einschreibung (Tatsächlich)

64

Phase

  • Unzutreffend

Kontakte und Standorte

Dieser Abschnitt enthält die Kontaktdaten derjenigen, die die Studie durchführen, und Informationen darüber, wo diese Studie durchgeführt wird.

Studienorte

  • Vereinigte Staaten
    • Florida
      • Gainesville, Florida, Vereinigte Staaten, 32611
        • University of Florida

Teilnahmekriterien

Forscher suchen nach Personen, die einer bestimmten Beschreibung entsprechen, die als Auswahlkriterien bezeichnet werden. Einige Beispiele für diese Kriterien sind der allgemeine Gesundheitszustand einer Person oder frühere Behandlungen.

Zulassungskriterien

Studienberechtigtes Alter

18 Jahre bis 90 Jahre (Erwachsene, Älterer Erwachsener)

Akzeptiert gesunde Freiwillige

Nein

Beschreibung

Einschlusskriterien

  • Bei Frauen ab 18 Jahren ist eine chirurgische Resektion, Debulking oder Zytoreduktion wegen gynäkologischer Malignomen geplant und/oder wurde kürzlich durchgeführt, bei denen eine adjuvante Behandlung oder Chemotherapie die Standardbehandlung darstellt. Es wird erwartet, dass es sich bei den meisten dieser Fälle um folgende Fälle handelt: (i) epithelialer Eierstockkrebs in jedem Stadium und jedem Grad, (ii) epithelialer Endometriumkrebs mit klarzelliger, papillärer seröser oder Karzinosarkom-Morphologie; jede Bühne; jeder Grad, (iii) epithelialer Endometriumkrebs, endometrioide Morphologie; in jedem Stadium, in jedem Grad, (iv) Eileiterkrebs, in jedem Stadium, in jedem Grad, (v) Bauchfellkrebs, in jedem Stadium, in jedem Grad, oder (vi) Plattenepithelkarzinomen des weiblichen Genitaltrakts (Gebärmutter, Gebärmutterhals, Vulva usw.) Vagina), jedem Stadium, jedem Grad, in situ oder (vii) grenzwertigen Ovarialtumoren.
  • Bestätigung einer der folgenden schlafbezogenen Beschwerden im Monat vor der Einschreibung (vor oder nach der Operation): Schwierigkeiten beim Einschlafen, Schwierigkeiten beim Durchschlafen, zu frühes Aufwachen oder Schlaf, der chronisch nicht erholsam oder von schlechter Qualität ist.
  • Während der zweiwöchigen Schlafbewertung zum postoperativen Zeitpunkt: Schlaftagebuch/klinisches Interview bestätigte Schlaflosigkeit (z. B. Einschlafen oder Wachzeit in der Nacht > 30 Minuten), mindestens 3 Nächte pro Woche; oder Schlaftagebuch/klinisches Interview bestätigte Schlaflosigkeit in 1 bis 5 Nächten während der zweiwöchigen Untersuchung plus Schlafeffizienz auf dem Pittsburgh Sleep Quality Index nach der Operation < 85 %.
  • Vorliegen einer Tagesfunktionsstörung aufgrund von Schlaflosigkeit (Stimmung, kognitive, soziale oder berufliche Beeinträchtigung) nach der Operation.
  • Kann Englisch lesen und verstehen.
  • Bereit, sich einer Randomisierung zu unterziehen.

Ausschlusskriterien:

  • Es kann keine Einverständniserklärung abgegeben werden.
  • Aktuelle, schwere, unkontrollierte Psychopathologie, die eine Randomisierung auf Bedingungen unethisch machen würde.
  • Frühere oder aktuelle Diagnose einer bipolaren Störung oder eines Anfallsleidens, die die sichere Umsetzung von Schlafbeschränkungstechniken verhindern würde.
  • Teilnahme an kognitiver Verhaltenstherapie oder einer nichtpharmakologischen Schlafbehandlung außerhalb der aktuellen Studie.
  • Schlafapnoe oder periodische Bewegungsstörung der Gliedmaßen (PLMD).
  • Der Arzt schätzte die Überlebenszeit auf weniger als 6 Monate.

Studienplan

Dieser Abschnitt enthält Einzelheiten zum Studienplan, einschließlich des Studiendesigns und der Messung der Studieninhalte.

Wie ist die Studie aufgebaut?

Designdetails

  • Hauptzweck: Behandlung
  • Zuteilung: Zufällig
  • Interventionsmodell: Parallele Zuordnung
  • Maskierung: Single

Waffen und Interventionen

Teilnehmergruppe / Arm
Intervention / Behandlung
Experimental: Kognitive Verhaltenstherapie
Diese Gruppe erhält eine kognitive Verhaltenstherapie zur Optimierung von Schlaf, Schmerzen und Stimmung bei Frauen mit gynäkologischen Krebserkrankungen. Die Therapie wird sechs Wochen lang einmal wöchentlich für zwei Stunden von einem ausgebildeten Therapeuten mit einem Master-Abschluss in klinischer Psychologie im Einzelunterricht durchgeführt.
Verhalten: Kognitive Verhaltenstherapie
Die kognitive Verhaltenstherapie wird zur Optimierung von Schlaf, Schmerzen und Stimmung bei Frauen mit gynäkologischen Krebserkrankungen eingesetzt und wird sechs Wochen lang einmal pro Woche für 2 Stunden angeboten.
Placebo-Komparator: Psychoedukation
Diese Gruppe erhält Psychoedukation, die darauf abzielt, Informationen, Ressourcen und unspezifische Unterstützung im Zusammenhang mit einer guten Anpassung an Krebs bereitzustellen. Die Ausbildung erfolgt im Einzelunterricht, jeweils zwei Stunden pro Woche, sechs Wochen lang, durch einen ausgebildeten Therapeuten mit einem Master-Abschluss in klinischer Psychologie.
Verhalten: Psychoedukation
Psychoedukation dient der Bereitstellung von Informationen, Ressourcen und unspezifischer Unterstützung im Zusammenhang mit einer guten Anpassung an eine Krebserkrankung. Die Sitzungen werden 6 Wochen lang einmal pro Woche für 2 Stunden angeboten.

Was misst die Studie?

Primäre Ergebnismessungen

Ergebnis Maßnahme
Maßnahmenbeschreibung
Zeitfenster
Subjektive Schlafeffizienz
Zeitfenster: Vor der Operation (T0, das ist der Ausgangswert), 6–8 Wochen (T1, das ist nach der Operation und vor dem Eingriff), 12–16 Wochen (T2, das ist nach dem Eingriff) und 18–24 Wochen (T3). , was eine Fortsetzung ist)

Die subjektive Schlafeffizienz wird anhand täglicher Schlaftagebücher beurteilt.

In den Analysen werden Interventionseffekte auf Veränderungen der Schlafeffizienz von T1 bis T2 und von T1 bis T3 untersucht.
Vor der Operation (T0, das ist der Ausgangswert), 6–8 Wochen (T1, das ist nach der Operation und vor dem Eingriff), 12–16 Wochen (T2, das ist nach dem Eingriff) und 18–24 Wochen (T3). , was eine Fortsetzung ist)
Subjektive Schlafqualität
Zeitfenster: Vor der Operation (T0, das ist der Ausgangswert), 6–8 Wochen (T1, das ist nach der Operation und vor dem Eingriff), 12–16 Wochen (T2, das ist nach dem Eingriff) und 18–24 Wochen (T3). , was eine Fortsetzung ist)

Die subjektive Schlafqualität wird anhand täglicher Schlaftagebücher beurteilt.

In den Analysen werden Interventionseffekte auf Veränderungen der Schlafqualität von T1 bis T2 und von T1 bis T3 untersucht.
Vor der Operation (T0, das ist der Ausgangswert), 6–8 Wochen (T1, das ist nach der Operation und vor dem Eingriff), 12–16 Wochen (T2, das ist nach dem Eingriff) und 18–24 Wochen (T3). , was eine Fortsetzung ist)
Schmerzqualität und -intensität
Zeitfenster: Vor der Operation (T0, das ist der Ausgangswert), 6–8 Wochen (T1, das ist nach der Operation und vor dem Eingriff), 12–16 Wochen (T2, das ist nach dem Eingriff) und 18–24 Wochen (T3). , was eine Fortsetzung ist)

Schmerzqualität und -intensität werden mit dem McGill Pain Questionnaire (MPQ) Total Score bewertet.

In den Analysen werden Interventionseffekte auf Veränderungen der Schmerzstärke von T1 zu T2 und von T1 zu T3 unter Kontrolle von T0 untersucht.
Vor der Operation (T0, das ist der Ausgangswert), 6–8 Wochen (T1, das ist nach der Operation und vor dem Eingriff), 12–16 Wochen (T2, das ist nach dem Eingriff) und 18–24 Wochen (T3). , was eine Fortsetzung ist)
Schmerzstärke
Zeitfenster: Vor der Operation (T0, das ist der Ausgangswert), 6–8 Wochen (T1, das ist nach der Operation und vor dem Eingriff), 12–16 Wochen (T2, das ist nach dem Eingriff) und 18–24 Wochen (T3). , was eine Fortsetzung ist)

Die Schwere der Schmerzen wird anhand täglicher Schlaftagebücher beurteilt.

In den Analysen werden Interventionseffekte auf Veränderungen der Schmerzstärke von T1 bis T2 und von T1 bis T3 untersucht.
Vor der Operation (T0, das ist der Ausgangswert), 6–8 Wochen (T1, das ist nach der Operation und vor dem Eingriff), 12–16 Wochen (T2, das ist nach dem Eingriff) und 18–24 Wochen (T3). , was eine Fortsetzung ist)
Schmerzinterferenz
Zeitfenster: Vor der Operation (T0, das ist der Ausgangswert), 6–8 Wochen (T1, das ist nach der Operation und vor dem Eingriff), 12–16 Wochen (T2, das ist nach dem Eingriff) und 18–24 Wochen (T3). , was eine Fortsetzung ist)

Die Schmerzinterferenz wird mit dem Pain Disability Index (PDI) bewertet.

In den Analysen werden Interventionseffekte auf Veränderungen der Schmerzbehinderung von T1 zu T2 und von T1 zu T3 unter Kontrolle von T0 untersucht.
Vor der Operation (T0, das ist der Ausgangswert), 6–8 Wochen (T1, das ist nach der Operation und vor dem Eingriff), 12–16 Wochen (T2, das ist nach dem Eingriff) und 18–24 Wochen (T3). , was eine Fortsetzung ist)
Serum-Cortisol-Konzentrationen
Zeitfenster: Vor der Operation (T0, das ist der Ausgangswert), 6–8 Wochen (T1, das ist nach der Operation und vor dem Eingriff), 12–16 Wochen (T2, das ist nach dem Eingriff) und 18–24 Wochen (T3). , was eine Fortsetzung ist)

Die Cortisolkonzentration im Serum wird anhand einer periphervenösen Blutentnahme beurteilt.

In den Analysen werden Interventionseffekte auf Veränderungen der Serum-Cortisol-Konzentrationen von T1 bis T2 und T1 bis T3 unter Kontrolle von T0 untersucht.
Vor der Operation (T0, das ist der Ausgangswert), 6–8 Wochen (T1, das ist nach der Operation und vor dem Eingriff), 12–16 Wochen (T2, das ist nach dem Eingriff) und 18–24 Wochen (T3). , was eine Fortsetzung ist)
Täglicher Speichel-Cortisol-Rhythmus
Zeitfenster: Vor der Operation (T0, das ist der Ausgangswert), 6–8 Wochen (T1, das ist nach der Operation und vor dem Eingriff), 12–16 Wochen (T2, das ist nach dem Eingriff) und 18–24 Wochen (T3). , was eine Fortsetzung ist)

Der tägliche Speichel-Cortisol-Rhythmus wird anhand von Speichelproben beurteilt.

In den Analysen werden Interventionseffekte auf Veränderungen des täglichen Speichel-Cortisol-Rhythmus von T1 bis T2 und T2 bis T3 unter Kontrolle von T0 untersucht.
Vor der Operation (T0, das ist der Ausgangswert), 6–8 Wochen (T1, das ist nach der Operation und vor dem Eingriff), 12–16 Wochen (T2, das ist nach dem Eingriff) und 18–24 Wochen (T3). , was eine Fortsetzung ist)
Serumzytokinkonzentrationen
Zeitfenster: Vor der Operation (T0, das ist der Ausgangswert), 6–8 Wochen (T1, das ist nach der Operation und vor dem Eingriff), 12–16 Wochen (T2, das ist nach dem Eingriff) und 18–24 Wochen (T3). , was eine Fortsetzung ist)

Zytokine werden durch Messung der Serumkonzentrationen von Interleukin (IL)-1, IL-6, IL-8, Tumornekrosefaktor (TNF)-alpha und vaskulärem endothelialen Wachstumsfaktor (VEGF) bestimmt.

In den Analysen werden Interventionseffekte auf Veränderungen der Zytokinkonzentrationen von T1 zu T2 und T1 zu T3 unter Kontrolle von T0 untersucht.
Vor der Operation (T0, das ist der Ausgangswert), 6–8 Wochen (T1, das ist nach der Operation und vor dem Eingriff), 12–16 Wochen (T2, das ist nach dem Eingriff) und 18–24 Wochen (T3). , was eine Fortsetzung ist)

Sekundäre Ergebnismessungen

Ergebnis Maßnahme
Maßnahmenbeschreibung
Zeitfenster
Depressive Stimmung
Zeitfenster: Vor der Operation (T0, das ist der Ausgangswert), 6–8 Wochen (T1, das ist nach der Operation und vor dem Eingriff), 12–16 Wochen (T2, das ist nach dem Eingriff) und 18–24 Wochen (T3). , was eine Fortsetzung ist)

Depressive Stimmung wird anhand der GRID-Hamilton Rating Scale for Depression (GRID-HAMD) beurteilt.

In den Analysen werden Interventionseffekte auf Änderungen der GRID-HAMD-Scores von T1 bis T2 und T1 bis T3 unter Kontrolle von T0 untersucht.
Vor der Operation (T0, das ist der Ausgangswert), 6–8 Wochen (T1, das ist nach der Operation und vor dem Eingriff), 12–16 Wochen (T2, das ist nach dem Eingriff) und 18–24 Wochen (T3). , was eine Fortsetzung ist)
Ängstliche Stimmung
Zeitfenster: Vor der Operation (T0, das ist der Ausgangswert), 6–8 Wochen (T1, das ist nach der Operation und vor dem Eingriff), 12–16 Wochen (T2, das ist nach dem Eingriff) und 18–24 Wochen (T3). , was eine Fortsetzung ist)

Die ängstliche Stimmung wird über das State-Trait Anxiety Inventory (STAI) erfasst.

In den Analysen werden Interventionseffekte auf Veränderungen der STAI State Anxiety Scores von T1 bis T2 und T1 bis T3 untersucht, wobei T0 kontrolliert wird.
Vor der Operation (T0, das ist der Ausgangswert), 6–8 Wochen (T1, das ist nach der Operation und vor dem Eingriff), 12–16 Wochen (T2, das ist nach dem Eingriff) und 18–24 Wochen (T3). , was eine Fortsetzung ist)
Reaktion der A-Delta-Nervenfaser (erster Schmerz).
Zeitfenster: Vor der Operation (T0, das ist der Ausgangswert), 6–8 Wochen (T1, das ist nach der Operation und vor dem Eingriff), 12–16 Wochen (T2, das ist nach dem Eingriff) und 18–24 Wochen (T3). , was eine Fortsetzung ist)

Dies wird durch Messung der Schmerzstärke als Reaktion auf abgestufte thermische Stimulation oder RAMP und HOLD mithilfe quantitativer sensorischer Tests beurteilt.

In den Analysen werden Interventionseffekte auf Veränderungen der Schmerzschweregrade von T1 bis T2 und von T1 bis T3 untersucht.
Vor der Operation (T0, das ist der Ausgangswert), 6–8 Wochen (T1, das ist nach der Operation und vor dem Eingriff), 12–16 Wochen (T2, das ist nach dem Eingriff) und 18–24 Wochen (T3). , was eine Fortsetzung ist)
Reaktion der C-Nervenfaser (zweiter Schmerz).
Zeitfenster: Vor der Operation (T0, das ist der Ausgangswert), 6–8 Wochen (T1, das ist nach der Operation und vor dem Eingriff), 12–16 Wochen (T2, das ist nach dem Eingriff) und 18–24 Wochen (T3). , was eine Fortsetzung ist)

Dies wird durch die Messung der Schmerzstärkebewertung als Reaktion auf ein thermisches Protokoll zur zeitlichen Summierung oder Aufwindung mithilfe quantitativer sensorischer Tests beurteilt

In den Analysen werden Interventionseffekte auf Veränderungen der Schmerzschweregrade von T1 bis T2 und von T1 bis T3 untersucht.
Vor der Operation (T0, das ist der Ausgangswert), 6–8 Wochen (T1, das ist nach der Operation und vor dem Eingriff), 12–16 Wochen (T2, das ist nach dem Eingriff) und 18–24 Wochen (T3). , was eine Fortsetzung ist)

Mitarbeiter und Ermittler

Hier finden Sie Personen und Organisationen, die an dieser Studie beteiligt sind.

Sponsor

University of Florida

Mitarbeiter

National Cancer Institute (NCI)
University of Miami

Ermittler

  • Hauptermittler: Deidre B. Pereira, PhD, University of Florida

Publikationen und hilfreiche Links

Die Bereitstellung dieser Publikationen erfolgt freiwillig durch die für die Eingabe von Informationen über die Studie verantwortliche Person. Diese können sich auf alles beziehen, was mit dem Studium zu tun hat.

Allgemeine Veröffentlichungen

Studienaufzeichnungsdaten

Diese Daten verfolgen den Fortschritt der Übermittlung von Studienaufzeichnungen und zusammenfassenden Ergebnissen an ClinicalTrials.gov. Studienaufzeichnungen und gemeldete Ergebnisse werden von der National Library of Medicine (NLM) überprüft, um sicherzustellen, dass sie bestimmten Qualitätskontrollstandards entsprechen, bevor sie auf der öffentlichen Website veröffentlicht werden.

Haupttermine studieren

Studienbeginn (Tatsächlich)

1. Juli 2009

Primärer Abschluss (Tatsächlich)

18. April 2019

Studienabschluss (Tatsächlich)

2. Mai 2023

Studienanmeldedaten

Zuerst eingereicht

9. November 2015

Zuerst eingereicht, das die QC-Kriterien erfüllt hat

17. November 2015

Zuerst gepostet (Geschätzt)

20. November 2015

Studienaufzeichnungsaktualisierungen

Letztes Update gepostet (Tatsächlich)

15. Juni 2023

Letztes eingereichtes Update, das die QC-Kriterien erfüllt

13. Juni 2023

Zuletzt verifiziert

1. Juni 2023

Mehr Informationen

Begriffe im Zusammenhang mit dieser Studie

Schlüsselwörter

Zusätzliche relevante MeSH-Bedingungen

Andere Studien-ID-Nummern

  • IRB201600679-N
  • R01CA138808 (US NIH Stipendium/Vertrag)
  • 287-2009 (Andere Kennung: University of Florida)

Arzneimittel- und Geräteinformationen, Studienunterlagen

Studiert ein von der US-amerikanischen FDA reguliertes Arzneimittelprodukt

Nein

Studiert ein von der US-amerikanischen FDA reguliertes Geräteprodukt

Nein

Diese Informationen wurden ohne Änderungen direkt von der Website clinicaltrials.gov abgerufen. Wenn Sie Ihre Studiendaten ändern, entfernen oder aktualisieren möchten, wenden Sie sich bitte an register@clinicaltrials.gov. Sobald eine Änderung auf clinicaltrials.gov implementiert wird, wird diese automatisch auch auf unserer Website aktualisiert .

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