Baselin satunnaistettu BOMP-AID-koe (BOMP-AID)

Delirium on neurobehaviouraalinen oireyhtymä, joka kehittyy usein postoperatiivisessa ja/tai teho-osastossa. Iäkkäiden potilaiden ilmaantuvuus, joille kehittyy delirium sairaalahoidon aikana, on 10-80 %. Delirium kuvattiin ensimmäisen kerran yli puoli vuosisataa sitten sydänkirurgiaväestössä, jossa se havaittiin jo tilaksi, johon saattoi liittyä vakavia komplikaatioita, kuten pitkittynyt teho-osasto- ja sairaalahoito, heikentynyt elämänlaatu ja lisääntynyt kuolleisuus. Lisäksi deliriumin kesto liittyy huonompaan pitkäaikaiseen kognitiiviseen toimintaan yleisen teho-osaston väestössä. Tämä pitkäaikainen kokemus deliriumista viittaa korkeaan sosioekonomiseen vastuuseen ja on ollut monien tutkimusten kohteena. Deliriumin monitekijäisen alkuperän vuoksi ennaltaehkäisyyn ja oireenmukaiseen hoitoon on useita, mutta ei kiistattomia vaihtoehtoja. Kaiken kaikkiaan delirium on suuri taakka ei vain potilaalle ja hänen perheenjäsenilleen, vaan myös hoitotiimille, joka pyrkii ehkäisemään leikkauksen jälkeistä deliriumia siihen liittyvien vakavien seurausten välttämiseksi.

Edellä mainitut deliriumin seuraukset havaitaan kaikissa kolmessa alatyypissä: hypoaktiivinen, hyperaktiivinen ja sekoitettu. Hyperaktiivisen ja sekalaisen deliriumin ehkäisemiseksi ja hoitamiseksi on tehty monia tutkimuksia. Yleisimmäksi deliriumin muodoksi ehdotettu hypoaktiivinen delirium on erilainen tapaus: koska se vastaa potilasta, joka on rauhallinen ja sellaisenaan ei aiheuta haittaa tai haittaa itselleen tai hoitavalle lääkintäryhmälle, se johtaa myös kahteen suuria ongelmia. Ensinnäkin on jo tiedossa, että hypoaktiivista deliriumia on vaikea havaita. Toiseksi, koska hypoaktiiviset delirium-potilaat ovat rauhallisia tai jopa unessa suurimman osan ajasta, tämä delirium-alatyyppi ei liity samaan haluun ryhtyä aktiiviseksi haittojen ehkäisemiseksi. Myös lääkehoidolla käsitellään tavallisesti hyperaktiivista ja sekoitettua deliriumia tavanomaisissa toimintamenetelmissä, kun taas hypoaktiivisen deliriumin hoito pysyy tukevana. Farmakologiset hoitovaihtoehdot hypoaktiiviselle deliriumille puuttuvat. Koska hypoaktiivisessa deliriumissa olevat potilaat kärsivät vuorokausirytmin häiriöstä, tutkijat ehdottavat, että melatoniinin antaminen on näille potilaille lupaava mahdollisuus lyhentää deliriumin kestoa ja alentaa sen vakavuutta. Aiemmat tutkimukset vahvistivat melatoniinirytmin menetystä potilailla, joille oli kehittynyt delirium, mikä perusteli tutkimuksen hypoteesia. On huomattava, että melatoniinia on tutkittava teho-osaston deliriumin ehkäisyyn australialaistutkimuksessa, koska äskettäin julkaistussa artikkelissa on ehdotettu kronoterapian mahdollisuuksia vähentää deliriumin esiintyvyyttä. Deksmedetomidiinin antoa vuorokausirytmin häiriön hoitoon hyperaktiivisilla ja sekaharjoittelupotilailla ICU-potilailla tutkitaan yhdessä tutkijoiden tämänhetkisistä tutkimuksista, mutta rauhoittavan luonteensa vuoksi se ei selvästikään edusta hypoaktiivisen deliriumin hoitovaihtoehtoa.

BOMP-AID-tutkimuksen tavoitteena on arvioida melatoniinin paremmuutta lumelääkkeeseen verrattuna hypoaktiivisen deliriumin hoidossa teho-osastolla. Tutkimushypoteesi perustuu oletukseen, että melatoniini verrattuna lumelääkkeeseen (laktoosimonohydraatti, selluloosajauhe, magnesiumstearaatti (Ph. Eur.), makrokiteinen selluloosa) yöllä annettuna palauttaa normaalin vuorokausirytmin, mikä lyhentää deliriumin kestoa ja vähentää siirtymistä kiihtyneen deliriumin muotoon.

Tutkijat haluaisivat värvätä 190 potilasta heti hypoaktiivisen deliriumin diagnoosin jälkeen. Annostelu on ehkä toistettava useita kertoja deliriumin häviämiseksi.

Ensimmäisen melatoniinin tai lumelääkkeen annon jälkeen klo 20. tutkijoiden on noudatettava hypoaktiivisen deliriumin vakiotoimintamenettelyä deliriumin jatkohoidossa päiväsaikaan. Jos kyseessä on aiemmin diagnosoimaton sekadelirium, tutkijan on noudatettava sekadeliriumin vakiotoimintamenettelyä, joka sisältää haloperidolin, ketiapiinin tai tratsodonin antamisen. Peräkkäisten yötuntien aikana satunnaistettua tutkimusainetta annetaan uudelleen tarvittaessa. Jälkimmäisen avulla tutkijat voivat selvästi havaita ehdotetun deliriumin keston lyhenemisen kohortissa, jossa melatoniinia käytetään hoitoaineena. Kaikki lääkkeiden käyttö muiden kuin hypoaktiivisten muotojen hoitoon kirjataan.

Ensisijainen tulosmitta on deliriumin kesto 8 tunnin vuoroissa. Hypoaktiivisen deliriumin vaikean diagnoosin vuoksi tutkijat katsovat, että ne, joiden ICDSC-pistemäärä on > 2 (subsyndromaalinen delirium) ja Richmond Agitation Sedation Scale (RAS) -pistemäärä < 0, jos koomaa ei ole aiheutettu, tutkimukseen voidaan ottaa mukaan. Jos potilaat paljastavat ICDSC-pistemäärän > 2 ja RASS-pistemäärän < 0, tutkimusryhmän jäsen arvioi potilaan DSM-V:n deliriumkriteerien REF] mukaan lopullisen tutkimuksen mukaan ottamiseksi. Deliriumin lopuksi määritellään viimeisen työvuoron loppu, kun ICDSC > 2 ja RASS-pistemäärä < 0, joka edeltää vähintään kahta peräkkäistä vuoroa, kun ICDSC on < 3.

Toissijaiset tulokset voidaan luetella seuraavasti:

• Deliriumvapaat päivät 28 päivän kuluttua tutkimukseen sisällyttämisestä
• Kuolema päivään 28, päivään 90 ja päivään 365 asti teho-osastolle saapumisesta
• Ventilaattoripäivien lukumäärä
• Tehohoitojakson kesto (tuntia)
• Sairaalahoidon kesto (päiviä)
• Unen laatu, arvioitu Richards-Campbell Sleep Questionnairella (RCSQ; kokonaispistemäärä)

Koska melatoniinilla ei ole tunnettuja merkittäviä sivuvaikutuksia, todisteet sen toiminnasta ihmiskehossa viittaavat vahvasti siihen, että hypoaktiivisen deliriumin hoidossa on korkea hyöty, mikä lisää mukavuutta ja turvallisuutta myös kriittisesti sairaiden potilaiden kohdalla. Mitään vakavia haittatapahtumia ei odoteta käytettäessä sitä deliiroituneilla potilailla sen jälkeen, kun se on otettu huolellisesti mukaan tutkijoiden poissulkemiskriteerien mukaisesti.

Muut tulosmittaukset:

Seuraavat tulokset mitataan älykelloilla. Älykellot kiinnitetään puoli tuntia ennen lääkkeen antoa (klo 19.30) ja jätetään kiinni niin pitkäksi aikaa kuin mahdollista, mutta vähintään kello 6 asti jokaisena tutkimuspäivänä.

Seuraavat älykelloarviot perustuvat aktiivisuuteen (määrää/min):

• Unen kesto yötä kohti (minuutit) määritellään ajanjaksoksi valojen sammumisesta valojen päälle
• Unen keskeytysten määrä (peräkkäisten 5 minuutin jaksojen määrä > 0)
• Suhteellinen amplitudi (RA), joka on laskettu aktiivisimman 10 tunnin jakson (M10) ja vähiten aktiivisimman 5 tunnin jakson (L5) suhteesta keskimääräisen 24 tunnin profiilissa (arviointi riippuu potilaan yhteistoiminnasta päivän aikana pitämisen kanssa liitteenä oleva älykello)
• Interdaily stability (IS), joka kvantifioi muuttumattomuuden päivä päivältä, eli kuinka hyvin uni-valveilujakso on synkronoitu oletettavasti vakaiden ympäristön vihjeiden kanssa. Ajoitustiedot saadaan määrittämällä 5 tunnin alkaminen vähiten aktiivisina (L5-alku) ja 10 tunnin alkaminen suurimmalla aktiivisuudella (M10-alku).

Lisäksi ranteen/ihon lämpötila (astetta/min) rekisteröidään rentoutumisasteen arvioimiseksi (eli celsiusasteina minuutissa distaalisten ihoalueiden (sormi, jalat jne.) ja proksimaalisten ihoalueiden (solkiluun, rintalastan jne.) välillä.

Seuranta:

Arvioidaksemme melatoniinia saaneiden potilaiden pitkäaikaista seurantaa ja vertaillaksemme sitä lumelääkettä saaneisiin, teemme seurannan kolmen ja kahdentoista kuukauden kuluttua vallitsevan sairaalatapauksen virallisesta päättämisestä (poistumispäivä). Tällä seurannalla arvioimme seuraavat tiedot tasaisesti kolmen ja kahdentoista kuukauden kohdalla (joko potilaan tai hänen perheensä/yhteyshenkilön antamat tiedot):

• Kuolema sairaalasta poistumisen jälkeen
• Takaisinotto sairaalaan
• Activities of Daily Living Questionnaire (ADLQ)
• Muita deliriumjaksoja tutkimuksen päättämisen jälkeen

CRF-arvioinnit:

Sähköiselle tapausraporttilomakkeellemme dokumentoimme seuraavat tiedot tutkimukseen osallistujistamme (peräkkäinen järjestys):

• Potilastiedot, mukaan lukien sosioekonominen tila
• Opiskeluryhmä
• Opintokelpoisuus
• Suunniteltujen arviointityökalujen tulokset
• Kardiovaskulaariset parametrit
• Laboratorioarvot
• Annetut lääkkeet
• Hoitotyön interventiot
• Tuloksen yleiskatsaus
• Seuranta kolmen ja kahdentoista kuukauden iässä