Randomizovaná zkouška Basilej BOMP-AID (BOMP-AID)

Delirium je neurobehaviorální syndrom, který se často rozvíjí v pooperačním a/nebo na JIP. Incidence starších pacientů, u kterých se během pobytu v nemocnici rozvine delirium, se pohybuje v rozmezí 10–80 %. Delirium bylo poprvé popsáno před více než půl stoletím v populaci kardiochirurgů, kde již bylo objeveno jako stav, který může být provázen závažnými komplikacemi, jako je prodloužený pobyt na JIP a hospitalizaci, snížená kvalita života a zvýšená mortalita. Kromě toho je trvání deliria spojeno s horšími dlouhodobými kognitivními funkcemi v obecné populaci na JIP. Tato dlouhodobá zkušenost s deliriem naznačuje vysokou socioekonomickou odpovědnost a byla předmětem mnoha studií. Vzhledem k multifaktoriálnímu původu deliria existuje několik, ale ne nesporných možností prevence a symptomatické léčby. Celkově vzato představuje delirium vysokou zátěž nejen pro pacienta a jeho rodinné příslušníky, ale i pro tým lékařské péče, jehož cílem je předcházet pooperačnímu deliriu, aby se předešlo vážným následkům s ním spojeným.

Výše uvedené důsledky deliria jsou pozorovány u všech tří podtypů: hypoaktivní, hyperaktivní a smíšený. Bylo provedeno mnoho studií k prevenci a léčbě hyperaktivního a smíšeného deliria. Hypoaktivní delirium, které je považováno za nejčastější formu deliria, je jiný případ: protože odpovídá pacientovi, který je klidný a jako takový nezpůsobuje žádnou újmu ani nepříjemnosti sobě ani ošetřujícímu lékařskému týmu, vede také ke dvěma velké problémy. Za prvé, je již známo, že hypoaktivní delirium je těžké odhalit. Za druhé, protože hypoaktivní pacienti s delirií jsou většinu času klidní nebo dokonce spí, tento podtyp deliria se neshoduje se stejným nutkáním být aktivní, aby se předešlo poškození. Také farmakologická léčba obvykle řeší hyperaktivní a smíšené delirium při standardních operačních postupech, zatímco léčba hypoaktivního deliria zůstává podpůrná. Možnosti farmakologické léčby hypoaktivního deliria chybí. Protože pacienti v hypoaktivním deliriu trpí narušeným cirkadiánním rytmem, výzkumníci naznačují, že podávání melatoninu je u těchto pacientů slibnou možností ke zkrácení trvání deliria a snížení jeho závažnosti. Předchozí výzkumy potvrdily ztrátu rytmu melatoninu u pacientů, u kterých se rozvinulo delirium, což zdůvodňuje hypotézu studie. Je třeba poznamenat, že melatonin má být zkoumán pro prevenci deliria na JIP v australské studii, protože potenciál chronoterapie snížit výskyt deliria byl navržen v nedávno publikovaném článku. Podávání dexmedetomidinu k léčbě narušeného cirkadiánního rytmu u hyperaktivních a smíšených delirantních pacientů na JIP bude zkoumáno v jedné ze současných studií výzkumníků, ale vzhledem k jeho sedativní povaze zjevně nepředstavuje možnost léčby hypoaktivního deliria.

Cílem studie BOMP-AID je posoudit přednost melatoninu oproti placebu v léčbě hypoaktivního deliria na JIP. Hypotéza studie je založena na předpokladu, že melatonin ve srovnání s placebem (monohydrát laktózy, celulózový prášek, stearát hořečnatý (Ph. Eur.), mokrokrystalická celulóza) podávaná v noci obnovuje normální cirkadiánní rytmus, čímž zkracuje dobu trvání deliria a snižuje přenos do formy rozrušeného deliria.

Vyšetřovatelé by chtěli získat 190 pacientů hned po diagnóze hypoaktivního deliria. Podání může být nutné několikrát opakovat, aby se dosáhlo vyřešení deliria.

Po prvním podání melatoninu nebo placeba ve 20 hodin. vyšetřovatelé budou při další léčbě deliria během dne dodržovat standardní operační postup pro hypoaktivní delirium. V případě dříve nediagnostikovaného smíšeného deliria jsou vyšetřovatelé nuceni dodržovat standardní operační postup pro smíšené delirium, který zahrnuje podání haloperidolu, kvetiapinu nebo trazodonu. Během následujících nočních hodin bude randomizovaná studovaná látka podána znovu, pokud je to indikováno. Ten umožní výzkumníkům jasně detekovat navrhované zkrácení trvání deliria v kohortě, kde je melatonin používán jako léčebná látka. Jakékoli použití léků k léčbě jiných forem než hypoaktivních bude zaznamenáno.

Primárním měřítkem výsledku je trvání deliria v směnách po 8 hodinách. Vzhledem k obtížné diagnóze hypoaktivního deliria budou vyšetřovatelé považovat za způsobilé pro zařazení do studie ty, kteří mají skóre ICDSC > 2 (subsyndromální delirium) a skóre Richmondovy škály sedace agitace (RASS) < 0 v nepřítomnosti indukovaného kómatu. Pokud pacienti odhalí skóre ICDSC > 2 a skóre RASS < 0, člen studijního týmu posoudí pacienta podle kritérií deliria DSM-V REF] pro definitivní zařazení do studie. Konec deliria bude definován jako konec poslední směny s ICDSC > 2 a skóre RASS < 0, které předchází minimálně dvěma následným směnám s ICDSC < 3.

Sekundární výsledky lze uvést takto:

• Dny bez deliria 28 dní po zařazení do studie
• Smrt do dne 28, dne 90 a dne 365 od přijetí na JIP
• Počet dní ventilátoru
• Délka pobytu na JIP (hodiny)
• Délka pobytu v nemocnici (dny)
• Kvalita spánku, hodnocená Richards-Campbell Sleep Questionnaire (RCSQ; celkové skóre)

Vzhledem k tomu, že melatonin nemá žádné známé významné vedlejší účinky, důkazy o jeho způsobu fungování v lidském těle silně naznačují vysoký přínos pro léčbu hypoaktivního deliria spolu se zvýšeným komfortem a bezpečností i pro kriticky nemocné pacienty. Při jeho použití u pacientů s delirií se po pečlivém zařazení podle kritérií vyloučení zkoušejících neočekávají žádné závažné nežádoucí účinky.

Další výsledná opatření:

Následující výsledky jsou měřeny chytrými hodinkami. Chytré hodinky budou připojeny půl hodiny před podáním léku (19:30) a ponechány připojené co nejdéle, nejméně však do 6:00 každého dne studijního období.

Následující hodnocení chytrých hodinek jsou založena na aktivitě (počet/min):

• Doba spánku za noc (minuty) definovaná jako doba od zhasnutí světel do zapnutí světel
• Počet přerušení spánku (počet po sobě jdoucích 5minutových záchvatů aktivity >0)
• Relativní amplituda (RA) vypočtená z poměru nejaktivnější 10hodinové periody (M10) k nejméně aktivní 5hodinové periodě (L5) napříč průměrným 24hodinovým profilem (hodnocení závisí na spolupráci pacienta během dne při zachování připojené chytré hodinky)
• Mezidenní stabilita (IS), která kvantifikuje neměnnost den za dnem, to znamená, jak dobře je cyklus spánku a bdění synchronizován s údajně stabilními environmentálními podněty. Informace o načasování pocházejí z určení začátku 5 hodin s nejmenší aktivitou (počátek L5) a začátku 10 hodin s největší aktivitou (počátek M10).

Kromě toho bude registrována teplota zápěstí/kůže (stupně/min) pro posouzení stupně relaxace (tj. rozdíl ve stupních Celsia za minutu mezi distálními oblastmi kůže (prst, chodidla atd.) a proximálními oblastmi kůže (klavikulární, hrudní kost atd.).

Následovat:

Abychom vyhodnotili dlouhodobé sledování pacientů, kteří dostávali melatonin, a porovnali jej s těmi, kteří dostávali placebo, provedeme sledování tři a dvanáct měsíců po oficiálním uzavření převažujícího nemocničního případu (datum propuštění). Při tomto sledování posoudíme následující informace rovnoměrně po třech a dvanácti měsících (informace poskytnuté pacientem nebo jeho rodinou/kontaktní osobou):

• Smrt po propuštění z nemocnice
• Opětovné přijetí do nemocnice
• Dotazník aktivit každodenního života (ADLQ)
• Další epizody deliria po ukončení studie

Hodnocení CRF:

Na našem elektronickém formuláři kazuistiky doložíme následující informace týkající se účastníků naší studie (postupné pořadí):

• Informace o pacientovi včetně socioekonomického stavu
• Studijní skupina
• Způsobilost ke studiu
• Výsledky plánovaných nástrojů hodnocení
• Kardiovaskulární parametry
• Laboratorní hodnoty
• Podávané léky
• Ošetřovatelské intervence
• Přehled výsledků
• Sledování po třech a dvanácti měsících