Injection intrapapillaire de toxine botulique pour la prévention de la fistule PAncREactique post-chirurgicale (PREPARE)

La chirurgie est nécessaire pour le traitement de nombreuses affections pancréatiques, qu'elles soient malignes ou bénignes. La mortalité de la chirurgie pancréatique peut atteindre 3 % même dans les centres experts. La morbidité est élevée, la fistule pancréatique postopératoire (FPOP) étant la principale complication postopératoire. Dans sa définition actuelle (débit drainé de tout liquide mesurable >= jour postopératoire avec teneur en amylase >3 fois l'activité amylasique sérique et avec conséquence clinique), l'incidence de PF postopératoire est comprise entre 15 et 30 %. La plupart des POPF disparaissent spontanément, mais lorsque des POPF réfractaires surviennent, cela peut entraîner de graves complications. La sévérité de la POPF est graduée comme suit : grade B en cas de changement de prise en charge médicale : infection sans défaillance d'organe, médication spécifique (nutrition parentérale totale, analogues de la somatostatine, antibiotiques), drainage persistant > 3 semaines, geste angiographique pour saignement, hospitalisation prolongée ; grade C en cas de réintervention ou de défaillance d'organe ou de décès lié à la FP.

Aucun traitement prophylactique spécifique de la POPF n'est actuellement recommandé par les directives cliniques. En recherche clinique, de nombreuses stratégies prophylactiques ont été tentées avec une efficacité partielle. La sphinctérotomie pancréatique endoscopique avec mise en place d'un stent en plastique est efficace dans la prise en charge pré- et postopératoire de la fistule pancréatique mais nécessite un endoscopiste interventionnel hautement compétent. On pense que l'injection intrapapillaire de toxine botulique induit un relâchement du sphincter pancréatique, conduisant à une sphinctérotomie pancréatique « pharmacologique » sans aucune morbidité.

Une récente étude prospective de phase I/II a montré des résultats prometteurs dans cette indication, sans fistule pancréatique cliniquement pertinente lors de l'injection de toxine botulique. Sur la base de cette observation, nous émettons l'hypothèse que l'injection intrapapillaire de toxine botulique au cours d'une procédure endoscopique avant la chirurgie pourrait être efficace pour la prévention de la fistule pancréatique post-chirurgicale.

Cette étude sera un essai clinique prospectif, multicentrique, de phase III, de supériorité, contrôlé, randomisé (1:1), en ouvert, avec deux bras parallèles (toxine botulique intrapapillaire versus soins standard), utilisant un PROBE (Prospective Randomized Open Blinded Méthodologie du point final).

Patients avec pancréatectomie distale programmée pour toute indication

Sources de financement de l'essai : Le ministère français soutient cette étude par le PHRC-N 2017.

La toxine botulique fournie par MERZ France (producteur de Xeomin)