IMPACT DES FORMULES DE NUTRITION ENTÉRALE À TRÈS HAUTE TENEUR EN PROTÉINES SUR LES PATIENTS GRAVES MULTIPLES TRAUMÉS (ACCUMULATE)

Impact des formules de nutrition entérale à très haute teneur en protéines sur le métabolisme protéique et le volume gastrique résiduel chez les patients gravement malades à traumatismes multiples

- Essai ACCUMULER -

Contexte et justification:

Malgré une survie accrue chez les patients gravement malades, de nombreux « survivants » des soins intensifs peuvent développer des incapacités fonctionnelles prolongées. Il a déjà été prouvé que la thérapie nutritionnelle est essentielle, étant donné qu'un apport adéquat en calories et en protéines peut influencer le pronostic des patients.

Les patients polytraumatisés présentent un risque nutritionnel particulier, en raison de leurs besoins élevés en azote et des défis associés à la thérapie nutritionnelle, causés par des interventions chirurgicales répétées ou de multiples procédures d'imagerie. Bien que l'impact de la thérapie nutritionnelle sur la mortalité fasse encore l'objet de débats, des résultats clairs et positifs ont été obtenus dans la réduction des séjours en USI et à l'hôpital après un soutien nutritionnel adéquat.

Selon les directives ESPEN sur la nutrition clinique en USI, une nutrition entérale précoce (dans les 48 h) doit être initiée afin d'assurer un apport calorique et protéique adéquat. Outre un timing optimal, la gestion de la thérapie nutritionnelle chez les patients gravement malades doit également intégrer la voie optimale et les cibles caloriques/protéiques.

La surveillance des besoins énergétiques par calorimétrie indirecte a été proposée comme méthode de référence pour les patients gravement malades, compte tenu de sa supériorité prouvée par rapport à l'équation prédictive.

Au-delà de l'apport calorique, les protéines se sont révélées jouer un rôle central dans le maintien de la masse corporelle maigre, la cicatrisation des plaies et le soutien de la fonction immunitaire. exposés à un risque particulièrement accru de déficits protéiques. Si l'administration calorique bénéficie d'un outil de suivi adéquat, les besoins en protéines restent basés sur une équation prédictive. L'impact de l'administration de protéines manque également de techniques de mesures directes. Il a été rapporté que l'évaluation de la masse corporelle maigre par échographie et tomographie informatisée avait une bonne corrélation avec le séjour à l'hôpital et la capacité fonctionnelle des pots-USI. De plus, l'évaluation de la fonction musculaire à l'aide d'un dynamomètre à poignée a également été testée avec de bons résultats chez des patients atteints de SDRA.

La source de protéines administrées peut également influencer le bilan azoté, étant donné que les protéines de lactosérum (riches en leucine) favorisent une hydrolyse plus lente et permettent une plus longue période d'absorption.

L'atteinte des objectifs recommandés est souvent entravée par une intolérance gastrique qui se manifeste par une augmentation des résidus de volume gastrique. Il a déjà été démontré que des résidus de volume gastrique important sont associés à une mauvaise absorption et à une incidence accrue de pneumonie par aspiration.

La dysfonction gastro-intestinale chez les patients polytraumatisés admis en unité de soins intensifs (USI) est une conséquence importante mais méconnue. Il existe diverses causes de dysfonctionnement du tractus gastro-intestinal principalement liées à l'état de santé général des patients et à leur diagnostic. L'insuffisance gastro-intestinale peut être induite par plusieurs facteurs tels que la rupture de la barrière immunologique, biologique et mécanique et peut se manifester par une ulcération de stress, une translocation bactérienne, un iléus, une hypertension intra-abdominale, une diarrhée et une constipation.

La question de savoir si la surveillance du volume gastrique résiduel doit être régulièrement effectuée a été largement débattue. Bien que les résultats de certains essais randomisés axés sur la surveillance du volume résiduel gastrique n'aient trouvé aucune différence dans les résultats, cette mesure était loin d'être abandonnée. De plus, la surveillance du volume résiduel gastrique reste un élément essentiel de la prise en charge des patients en nutrition entérale.

Bien que plusieurs méthodes de surveillance pour les mesures de résidus de volume gastrique aient été décrites, il n'existe pas de technique généralement acceptée pour une utilisation quotidienne.

Objectif:

Cette étude prospective observationnelle randomisée vise à déterminer l'apport énergétique, protéique et la tolérance gastro-intestinale en utilisant des formules de nutrition entérale à très haute teneur en protéines et des formules de nutrition entérale à teneur normale en protéines.

Consignes de sécurité :

• Paramètres cliniques - vomissements, diarrhée
• Paramètres biochimiques - excès de base, niveaux d'urée
• Évaluation quotidienne du volume résiduel gastrique à l'aide de mesures ultrasonores de l'antre gastrique après 24 heures d'administration continue de nutrition entérale à l'aide des deux types de formules ;

Population étudiée Patients consécutifs polytraumatisés intubés et ventilés mécaniquement, admis en unité de soins intensifs (USI).

Calcul de la taille de l'échantillon Les hypothèses de l'étude étant exploratoires, aucun calcul formel de la taille de l'échantillon n'a été effectué. Cette étude observationnelle prospective vise à recruter >70 polytraumatisés.

Randomisation:

Une méthode de randomisation simple sera utilisée pour répartir les sujets en deux groupes A et B.

Considérations éthiques:

Cette étude sera menée en pleine conformité avec la Déclaration d'Helsinki et les bonnes pratiques cliniques.

L'approbation du comité d'éthique local sera demandée avant qu'un patient ne soit inclus.

Considérant que le soutien nutritionnel est devenu une norme de soins dans toutes les unités de soins intensifs du monde, on considère que cette recherche est basée sur la collecte de données disponibles en routine pour chaque patient gravement malade. Bien qu'aucune intervention ne soit effectuée, un consentement éclairé sera fourni.

Tenant compte du fait que les patients inclus ne sont pas en mesure de fournir un consentement éclairé au moment du recrutement (à l'admission en USI), une procuration ou un tuteur légal agira en tant que Consulté et sera invité à consentir/refuser la participation à l'étude le nom légal du patient. Si les patients ont un plan de décision préalable comprenant la participation à des études de recherche, le plan sera respecté et le recrutement poursuivi/abandonné en conséquence.

Après avoir retrouvé leur capacité, tous les patients seront invités à fournir un consentement éclairé pour l'utilisation de leurs données personnelles et auront la possibilité de :

Fournir un consentement éclairé pour les données aiguës et le suivi. Refuser la participation à la recherche et demander la destruction des données aiguës recueillies.

Les données de recherche des participants à l'étude, qui sont à des fins d'analyse statistique et de rapport scientifique, seront transmises au gestionnaire de données et au statisticien de l'étude.

Impact attendu de l'étude CONNAISSANCES Les chercheurs ont pour objectif de fournir une description détaillée de l'administration de protéines à l'aide de deux types différents de formules entérales. Les principaux objectifs de l'étude sont d'évaluer l'énergie, l'apport en protéines et la tolérance gastro-intestinale tout en utilisant des formules de nutrition entérale avec différentes teneurs en protéines. Néanmoins, les chercheurs veulent fournir des données sur l'impact de ces différentes formules de nutrition entérale sur la composition corporelle ainsi que sur la fonctionnalité.

En ce qui concerne les données obtenues, une modification des recommandations locales et nationales concernant la nutrition entérale chez les patients polytraumatisés est à prévoir.

Financement Tous les produits de nutrition entérale sont donnés par Nutricia Global. Aucun financement ne sera reçu pour cette étude.