KIDS-STEP_Terapia con betametasone nei bambini ospedalizzati affetti da CAP (KIDS-STEP)

L'incidenza della polmonite acquisita in comunità (CAP) nei bambini piccoli rimane elevata (20-30/1000 bambino-anno) anche in contesti ad alto reddito con vaccinazione pneumococcica di routine, ed è associata a un alto tasso di ospedalizzazione (circa 10/1000 anni-bambino). Negli ambienti a basso e medio reddito, la polmonite è la principale causa infettiva di morte nei bambini di età inferiore ai 5 anni. In contesti ad alto reddito, è stato riportato che le madri lavoratrici di bambini ricoverati con CAP perdono in media 4,2 giorni lavorativi rispetto a 1,7 giorni lavorativi per i bambini con CAP gestiti nelle cure primarie. Oltre a questo onere economico, vi è un impatto sostanziale sulla qualità della vita del bambino colpito e della famiglia. I bambini ricoverati con CAP sperimentano in media 13 giorni non di routine con periodi leggermente più brevi di diminuzione dell'appetito (8,5 giorni), disturbi del sonno (4,5 giorni) e assenza dall'assistenza all'infanzia fuori casa di routine (7,5 giorni). Qualsiasi intervento che garantisca una rapida stabilizzazione clinica consentendo la dimissione ospedaliera precoce senza impatti negativi sul recupero complessivo nei bambini ricoverati con CAP porterebbe quindi sostanziali benefici socioeconomici.

Solo pochi piccoli studi hanno affrontato il potenziale impatto del trattamento con steroidi orali nella CAP durante l'infanzia. Nagy et al hanno riportato una significativa riduzione della durata della febbre e della degenza nei bambini con CAP grave trattati con metilprednisolone per 5 giorni rispetto ai bambini trattati con placebo in uno studio randomizzato con 59 partecipanti. Era in fase di preparazione uno studio randomizzato che confrontava desametasone o metilprednisolone in aggiunta rispetto allo standard di cura (senza placebo) che prevedeva l'arruolamento di 40 partecipanti, ma è stato ritirato prima del reclutamento (NCT01631916). È stato completato uno studio randomizzato controllato con placebo di corticosteroidi aggiuntivi nella CAP complicata da versamento pleurico e/o empiema con 56 partecipanti (NCT01261546), ma non ha ancora riportato i suoi risultati. Un'analisi osservazionale che utilizzava i punteggi di propensione ha rilevato che i corticosteroidi aggiuntivi erano associati a una degenza ospedaliera più breve solo nei bambini che ricevevano anche una terapia con beta-agonisti, concludendo che qualsiasi beneficio poteva essere visto solo nei bambini con respiro sibilante acuto. Tutto sommato, mancano studi pragmatici controllati randomizzati (RCT) con potenza sufficiente e un'elevata validità esterna per fornire una risposta definitiva alla domanda sull'effetto degli steroidi aggiuntivi nei bambini ricoverati con CAP.

Gli effetti indesiderati correlati alle infezioni degli steroidi aggiunti sono potenzialmente rilevanti nel contesto della CAP infantile. Una proporzione maggiore di bambini ricoverati in ospedale con CAP che raggiunge una stabilità clinica precoce sarebbe auspicabile solo se si dimostrasse che ciò non è compensato da un tasso più elevato di recidiva clinicamente rilevante della CAP. È stato postulato che un fenomeno di rimbalzo dopo l'interruzione del corticosteroide spieghi un più alto tasso di recidiva dell'infezione (19% rispetto al 9% nel gruppo placebo) tra gli adulti. I dati di una recente metanalisi dei dati dei singoli pazienti, tuttavia, indicano che un aumento del rischio di recidiva della CAP può essere piuttosto associato a una maggiore durata degli steroidi aggiuntivi negli adulti con CAP. A nostra conoscenza, la domanda sull'effetto del trattamento steroideo aggiuntivo nella CAP infantile in relazione a un postulato fenomeno di rimbalzo misurato clinicamente come recidiva della CAP non è stata formalmente affrontata in uno studio. I tassi di riammissione specifici della PAC per i bambini sono bassi, intorno al 5%. Nella bronchiolite, un'altra infezione acuta del tratto respiratorio inferiore per la quale è stato studiato il trattamento con corticosteroidi orali, non è stato possibile identificare un aumento del rischio di rivisitazioni ospedaliere associate al trattamento con steroidi in una metanalisi Cochrane.