KIDS-STEP_Betametasonterapi hos inlagda barn med CAP (KIDS-STEP)

Incidensen av samhällsförvärvad lunginflammation (CAP) hos små barn är fortfarande hög (20-30/1000 barnår) även i höginkomstmiljöer med rutinmässig pneumokockvaccination, och är associerad med en hög frekvens av sjukhusvistelser (cirka 10/1000) barnår). I låg- och medelinkomstmiljöer är lunginflammation den ledande smittsamma dödsorsaken hos barn under 5 år. I höginkomstmiljöer har arbetande mödrar till barn inlagda på sjukhus med CAP rapporterats förlora i genomsnitt 4,2 arbetsdagar jämfört med 1,7 arbetsdagar för barn med CAP som hanteras i primärvården. Utöver denna ekonomiska börda finns det en betydande inverkan på livskvaliteten för det drabbade barnet och familjen. Barn som är inlagda med CAP upplever i genomsnitt 13 icke-rutinella dagar med något kortare perioder av minskad aptit (8,5 dagar), störd sömn (4,5 dagar) och frånvaro från rutinmässig barnomsorg utanför hemmet (7,5 dagar). Varje intervention som säkerställer snabb klinisk stabilisering som möjliggör tidig utskrivning från sjukhus utan negativa effekter på den totala återhämtningen hos barn som är inlagda på sjukhus med CAP skulle därför medföra betydande socioekonomiska fördelar.

Endast ett fåtal små försök har behandlat den potentiella effekten av oral steroidbehandling i CAP under barndomen. Nagy et al rapporterade en signifikant minskning av febertiden och vistelsetiden hos barn med svår CAP som fick metylprednisolon under 5 dagar jämfört med barn som fick placebo i en randomiserad studie med 59 deltagare. En randomiserad studie som jämförde tilläggsdexametason eller metylprednisolon med standardvård (ingen placebo) som planerar att registrera 40 deltagare höll på att upprättas men har dragits tillbaka före rekryteringen (NCT01631916). En placebokontrollerad randomiserad studie av tilläggskortikosteroider i CAP komplicerad av pleurautgjutning och/eller empyem med 56 deltagare har slutförts (NCT01261546), men har ännu inte rapporterat om resultaten. En observationsanalys med användning av benägenhetspoäng visade att tilläggskortikosteroider var förknippade med en kortare sjukhusvistelse endast hos barn som också fick beta-agonistbehandling, och drog slutsatsen att någon fördel endast kunde ses hos barn med akut väsande andning. Sammantaget saknas pragmatiska randomiserade kontrollerade studier (RCT) med tillräcklig kraft och hög extern validitet för att ge ett definitivt svar på frågan om effekten av tilläggssteroider hos barn inlagda på sjukhus med CAP.

Infektionsrelaterade oönskade effekter av tilläggssteroider är potentiellt relevanta i samband med barndomens CAP. En högre andel barn inlagda på sjukhus med CAP som uppnår tidig klinisk stabilitet skulle endast vara önskvärt om detta inte visade sig kompenseras av en högre frekvens av kliniskt relevanta CAP-recidiv. Ett rebound-fenomen efter utsättning av kortikosteroider har antagits förklara en högre frekvens av infektionsåterfall (19 % jämfört med 9 % i placebogruppen) bland vuxna. Data från en färsk metaanalys av individuell patientdata indikerar dock att en ökad risk för CAP-återfall snarare kan vara associerad med längre varaktighet av tilläggssteroider hos vuxna med CAP. Såvitt vi vet har frågan om effekten av tilläggssteroidbehandling i barndomens CAP i relation till ett postulerat rebound-fenomen mätt kliniskt som CAP-recidiv inte formellt behandlats i en studie. CAP-specifika återintagningsfrekvenser för barn är låga, cirka 5 %. Vid bronkiolit, en annan akut nedre luftvägsinfektion för vilken oral kortikosteroidbehandling har undersökts, kunde en ökad risk för återbesök på sjukhus i samband med steroidbehandling inte identifieras i en Cochrane-metaanalys.