Mirare alla salute mentale dei bambini e alla povertà domestica

Contesto: la povertà infantile rimane un problema prevalente in Canada, colpendo il 17% dei bambini canadesi. Ci sono profondi impatti negativi sulla salute dei bambini legati alla povertà, in particolare quando l'esposizione è prolungata o si verifica nella prima infanzia, influenzando la salute mentale (maggiore prevalenza di depressione, disturbi della condotta e ADHD) e la prontezza scolastica. Si stima che le disparità sanitarie socio-economiche costino al sistema sanitario 6,2 miliardi di dollari all'anno. Inoltre, gli investimenti nella prima infanzia hanno un ritorno dell'investimento annuo stimato del 7-10%.

Problemi emotivi e comportamentali, tra cui depressione, ansia, problemi di condotta e iperattività) abbastanza gravi da compromettere la funzione quotidiana si verificano nel 14-26% dei bambini in età prescolare, con un rischio maggiore nelle famiglie a basso reddito e in quelle con una minore istruzione dei genitori. Inoltre, la vulnerabilità nei domini emotivi e comportamentali nella scuola materna è associata a scarso rendimento scolastico futuro ed è più diffusa nelle famiglie a basso reddito. Le cattive traiettorie di salute mentale nei bambini in età prescolare sono associate a un elevato stress familiare e alla depressione materna. A sua volta, la riduzione dello stress familiare è associata a minori problemi comportamentali del bambino. Inoltre, l'esposizione cronica alla povertà è stata associata a una cattiva salute mentale lungo un gradiente, in cui le persone più colpite erano sempre povere, seguite da quelle che soffrivano di povertà intermittente e, infine, quelle meno colpite non erano mai povere.

Si stima che il 40-60% dei bambini in età prescolare con sintomi emotivi e comportamentali significativi continueranno ad avere problemi 10 anni dopo e sono a maggior rischio di problemi di salute mentale in età adulta. Un numero crescente di prove scientifiche dimostra i meccanismi attraverso i quali l'esposizione sociale e ambientale nella prima infanzia influenza direttamente l'architettura del cervello giovane in via di sviluppo. Sia la Canadian Pediatric Society che l'American Academy of Pediatrics sostengono che "le malattie degli adulti dovrebbero essere viste come disturbi dello sviluppo che iniziano presto nella vita e che le persistenti disparità di salute associate a povertà, discriminazione e maltrattamento possono essere ridotte mediante l'attenuazione dello stress tossico nei infanzia". La povertà è stata associata a comprovati cambiamenti nell'architettura del cervello, che interessano il lobo temporale, l'amigdala, l'ippocampo e la corteccia prefrontale, aree del cervello critiche per il processo decisionale, la regolazione emotiva, il controllo dell'umore e degli impulsi, lo sviluppo del linguaggio e la memoria. Tali cambiamenti precoci permanenti nello sviluppo del cervello stabiliscono una base scarsa per la futura salute mentale e l'apprendimento e aiutano a spiegare le persistenti disparità sanitarie, educative e sociali. Dato l'impatto a lungo termine della povertà infantile sulla salute generale, interventi efficaci possono tradursi in migliori risultati sanitari e significativi risparmi sanitari.

Operatori di supporto alla comunità: gli operatori di supporto alla comunità (CSW) forniscono educazione sanitaria, guida anticipata, partecipazione assistita agli appuntamenti medici e aderenza alle cure raccomandate dal medico alle famiglie. Queste visite hanno dimostrato di migliorare i tassi di immunizzazione e l'accesso alle cure dentistiche. Tuttavia, il loro ruolo nell'affrontare la povertà e altri bisogni sociali insoddisfatti e la salute comportamentale dei bambini non è stato studiato. Il ruolo CSW è stato implementato nel SELHIN in diversi contesti di assistenza primaria con l'obiettivo di affrontare i bisogni sociali insoddisfatti per i pazienti con bisogni elevati. I CSW hanno una conoscenza approfondita dei supporti al reddito disponibili e delle agenzie di supporto della comunità e rivedono i bisogni sociali, come il cibo, l'alloggio e l'insicurezza energetica. Aiutano i pazienti ad accedere alle prestazioni sociali per le quali sono ammissibili, inclusa la compilazione aggiornata delle dichiarazioni dei redditi, la domanda di prestazioni di invalidità, prestazioni come l'indennità di dieta speciale e altri programmi. Il sistema fiscale è il principale meccanismo politico per fornire ai canadesi i benefici sociali di cui hanno bisogno, tuttavia molti canadesi idonei non hanno la consapevolezza, la conoscenza e la fiducia per accedere a tutti i benefici che hanno diritto a ricevere. Molti canadesi a basso reddito, in particolare quelli che affrontano ulteriori ostacoli come le donne che vivono con i loro figli in rifugi, gli indigeni e i giovani genitori, hanno aliquote fiscali sproporzionatamente inferiori e quindi non beneficiano di molti supporti sociali del governo. L'impatto del Canada Child Benefit, istituito nel 2016, non è ancora noto; tuttavia, è probabile che molte famiglie idonee non abbiano fatto domanda. L'impatto di questo ruolo integrato di sostegno al reddito nell'assistenza primaria sulla salute dei bambini e dei genitori non è noto. Affrontare questa lacuna di conoscenza informerà i cambiamenti politici, incoraggiando potenzialmente l'ampliamento del ruolo CSW verso ulteriori modelli di assistenza primaria, tra cui cliniche di medicina di famiglia basate su team, unico proprietario, pediatria e infermieri.

Questo progetto si basa su un progetto SEAMO IF precedentemente finanziato, "Implementazione di uno strumento di intervento sulla povertà clinica -- Fase 1: valutazione del processo", che ha determinato che lo screening della povertà da parte dei medici era considerato importante dai medici e altamente accettabile per i pazienti. I medici hanno trovato difficile lo screening universale, in parte perché non erano sicuri della loro capacità di affrontare i bisogni identificati. Questo progetto si basa su questi risultati incorporando e valutando un intervento, che stabilirà i risultati di salute associati a un intervento strutturato contro la povertà.

Significato e innovazione: una recente revisione sistematica ha riassunto la letteratura sugli interventi di assistenza sanitaria per affrontare i bisogni sociali insoddisfatti negli Stati Uniti. Un singolo studio che esamina gli esiti di salute dei bambini associati a un intervento mirato alla sicurezza del reddito, ha riscontrato un minor numero di bisogni sociali e un miglioramento della salute generale del bambino da parte del caregiver.26 Ad oggi, gli esiti sanitari per bambini o genitori associati allo screening della povertà nelle strutture sanitarie canadesi, nel contesto dell'assistenza sanitaria universalmente disponibile, non sono stati valutati. C'è consenso sulla necessità di affrontare i determinanti sociali per migliorare la salute e ridurre i costi del sistema sanitario, ma si sa poco sugli interventi efficaci. In particolare, non è chiaro se la revisione strutturata dei bisogni sociali correlati finanziariamente e la navigazione del sistema sociale per le famiglie a basso reddito possano migliorare la salute emotiva e comportamentale del bambino e i risultati della salute mentale dei genitori.

Obiettivo: eseguire uno studio pilota interno, in preparazione di una prova completa multi-sito per determinare se la revisione strutturata dei bisogni sociali correlati finanziariamente e la navigazione del sistema sociale per le famiglie a basso reddito possono migliorare la salute emotiva e comportamentale del bambino e ridurre lo stress e la depressione dei genitori .

Razionale: Gli operatori sanitari sostengono sempre più l'importanza dei bisogni sociali e della buona salute, ma riferiscono una scarsa fiducia nella loro capacità di soddisfare i bisogni sociali insoddisfatti dei loro pazienti. Il College of Family Physicians of Canada (CFPC) raccomanda di sottoporre a screening i pazienti utilizzando l'unica domanda "Hai mai avuto difficoltà a sbarcare il lunario alla fine del mese?" Tuttavia, né lo screening né gli strumenti di intervento vengono utilizzati di routine nella pratica primaria e, ad oggi, l'impatto dello screening della povertà sugli esiti sanitari non è stato valutato in Canada.

Ipotesi specifiche del pilota interno:

1. Tasso di randomizzazione: esiste una probabilità ragionevolmente alta che almeno il 50% dei genitori contattati accetti la randomizzazione.
2. Tasso di ritenzione e completamento: esiste una probabilità ragionevolmente alta che almeno l'80% dei partecipanti completi la prova.
3. Fattibilità degli esiti primari e secondari: esiste una probabilità ragionevolmente alta che almeno l'80% dei partecipanti completi gli esiti primari e secondari.
4. Stime della dimensione del campione: la deviazione standard per l'esito primario utilizzata per determinare la dimensione del campione per l'intero studio non è inferiore del 10% rispetto a quella osservata nel pilota.