Efficacia della fenitoina vs levetiracetam nello stato epilettico presso l'Institute of Child Health, Faisalabad

DEFINIZIONE OPERATIVA

Stato epilettico:

È definita come attività convulsiva continua o attività convulsiva ricorrente senza ripresa della coscienza che dura più di 5 minuti.

Efficacia:

Efficacia significa controllo delle crisi senza l'aiuto supplementare di nessuno dei farmaci o nessuna recidiva entro ventiquattro ore.

IPOTESI H0: Non esiste una differenza significativa tra l'efficacia di fenitoina e levetiracetam nello stato epilettico nei bambini H1: Esiste una differenza significativa tra l'efficacia di fenitoina e levetiracetam nello stato epilettico nei bambini.

MATERIALE E METODI

PROGETTAZIONE DELLO STUDIO:

Studio randomizzato e controllato (RCT). IMPOSTAZIONE Questo studio è stato condotto nel pronto soccorso pediatrico dell'ospedale pediatrico Faisalabad.

DURATA DELLO STUDIO La durata dello studio è stata di sei mesi dall'approvazione della sinossi Dal: 1/8/2022 al 31/1/2023

MISURA DI PROVA:

Utilizzando il calcolatore della dimensione del campione dell'OMS per due proporzioni:

p1=96%7, p2=59,6%7 potenza dello studio = 90% Livello di significatività = 5% Dimensione del campione = 70 (35 in ciascun gruppo) TECNICA DI CAMPIONAMENTO Campionamento consecutivo non probabilistico

PROCEDURA DI RACCOLTA DATI Dopo l'approvazione da parte dell'IRB, sono stati arruolati i pazienti che soddisfacevano i criteri di inclusione. È stato raccolto il consenso informato scritto e i dati sono stati raccolti tramite Performa predisposto in emergenza dell'ospedale pediatrico Faisalabad. I pazienti sono stati assegnati in modo casuale a uno dei gruppi mediante una tabella di numeri casuali generata dal computer in base al loro ricovero in emergenza. Dopo essersi presi cura completamente delle vie aeree e della respirazione, è stata stabilita la linea I/V, ai bambini che presentavano convulsioni attive è stato somministrato diazepam alla dose di 0,1 mg/kg I/V lentamente stat seguito da levetiracetam I/V o fenitoina in base all'assegnazione del gruppo. Ai bambini con una storia recente di stato epilettico ma ora presenti senza convulsioni attive è stato somministrato solo levetiracetam o fenitoina per via endovenosa.

Ai bambini del gruppo A è stato somministrato levetiracetam alla dose di 30 mg/kg diluito in 50 ml di soluzione fisiologica in 15 minuti, seguita da una dose di mantenimento di 30 mg/kg/die divisa in due dosi a distanza di 12 ore l'una dall'altra dopo la dose di carico iniziale. Ai bambini del gruppo B è stata somministrata fenitoina endovenosa a 20 mg/kg diluita in 50 ml di soluzione fisiologica in 15 minuti, seguita da una dose di mantenimento di 5 mg/kg/giorno divisa in due dosi a 12 ore di distanza. Per entrambi i gruppi, se le crisi si ripresentavano dopo la prima dose di carico, venivano somministrati ulteriori 10 mg/kg dello stesso farmaco in 10 minuti. Se le crisi si ripresentavano, i pazienti venivano caricati con sodio valporato 30 mg/kg diluito in 50 ml di soluzione fisiologica in 15 minuti.

I parametri che includono livello di coscienza (GCS), frequenza cardiaca, frequenza respiratoria, pressione sanguigna e saturazione di ossigeno sono stati rilevati prima al momento del ricovero e poi ancora a 30 minuti, 1 ora, 6 ore, 12 ore e 24 ore. I pazienti sono stati monitorati per vedere se vi fosse alcuna recidiva di attività convulsiva nelle 24 ore successive. Il controllo delle crisi è stato definito come l’assenza di crisi per 24 ore dopo il caricamento iniziale del farmaco.

PROCEDURA DI ANALISI DEI DATI:

I dati sono stati analizzati da SPSS V-25. Frequenza e percentuale sono state calcolate per tutte le variabili qualitative come sesso, tipo di crisi ed efficacia. Media ± Deviazione standard è stata calcolata per tutte le variabili quantitative come età e peso. L'efficacia è stata confrontata applicando il test chi quadrato tra due gruppi. I modificatori degli effetti come età, sesso, peso e tipo di crisi sono stati controllati mediante stratificazione. È stato applicato il test chi quadrato post stratificazione. P ≤ 0,05 è stato considerato significativo.

DISCUSSIONE Al fine di evitare malattie neurologiche e sistemiche, è necessario un trattamento efficace dello stato epilettico. La tempestiva identificazione e la completa cessazione delle crisi devono essere gli obiettivi generali di qualsiasi terapia. Affinché un farmaco anticonvulsivante abbia successo nel trattamento dello stato epilettico, deve essere somministrato per via endovenosa. Ciò consente al farmaco di essere somministrato al cervello più rapidamente riducendo allo stesso tempo la probabilità di gravi effetti collaterali sul sistema nervoso. Esistono più farmaci disponibili e ognuno presenta vantaggi e svantaggi.

Sono stati pubblicati numerosi studi sull’efficacia di entrambi i farmaci, ma i dati che mostrano l’effetto relativo di entrambi i farmaci sono ancora insufficienti. In Pakistan c'erano solo poche ricerche che dimostravano l'efficacia di entrambi i farmaci, questo porta all'idea di condurre questa particolare ricerca nel nostro ospedale per confrontare la loro efficacia relativa al fine di migliorare il tempo di controllo delle crisi nel nostro ospedale e avvantaggiare i pazienti con il miglior farmaco disponibile .

Molti studi clinici randomizzati supportano chiaramente l’uso delle benzodiazepine come trattamento di prima linea nello stato epilettico. Tuttavia, se il controllo delle crisi non veniva stabilito, venivano utilizzati i farmaci di seconda linea fenitoina, levetiracetam e valporato di sodio. Ci sono stati risultati contrastanti in termini di efficacia di entrambi i farmaci. In uno studio, l'età media era di 4,09 anni con predominanza maschile e il tipo più comune di crisi epilettiche erano tonico-cloniche generalizzate (74%). Il tempo di controllo delle crisi in tutti i 104 pazienti era entro 40 minuti. Le convulsioni erano meglio controllate nel gruppo 1 (levetiracetam 96%) rispetto al gruppo 2 (fenitoina 59,6%) nelle prime 24 ore (P=0,0001).

Numerosi studi hanno dimostrato che il levetiracetam è un farmaco antiepilettico più sicuro da somministrare rispetto alla fenitoina, nonostante entrambi i farmaci siano altrettanto efficaci nel trattamento dell’ES. Questo nonostante il fatto che i due farmaci abbiano un’efficacia equivalente. L'incidenza degli effetti avversi associati alla terapia con fenitoina è stata notevolmente superiore all'incidenza degli effetti avversi associati al levetiracetam. L’evento avverso più diffuso è stata l’ipotensione acuta.

Nel trattamento dell’ES, un’altra indagine clinica ha rilevato che la fosfenitoina per via endovenosa (IV) era collegata a un uso molto maggiore di vasopressori rispetto al levetiracetam. Ciò è dovuto principalmente all'ipotensione generata dal trattamento. Il pericolo di ipotensione legato alla fenitoina e alla fosfenitoina per via endovenosa (IV) potrebbe contribuire a risultati peggiori per i pazienti. Questo perché il mantenimento della perfusione del sangue cerebrale è essenziale per contribuire a evitare il danno neuronale. Inoltre, studi clinici hanno dimostrato che la somministrazione di fenitoina per via endovenosa potrebbe causare aritmie cardiache potenzialmente mortali. Sebbene in un primo momento si credesse che la fenitoina riducesse il rischio di tossicità cardiaca, ora sembra che la fosfenitoina causi anche aritmie cardiache. D’altro canto, il levetiracetam ha un profilo di effetti avversi meno gravi e mostra segni di essere ben tollerato in una varietà di dati demografici di pazienti quando si tratta del trattamento dell’ES.

Rispetto alla fenitoina, la farmacocinetica del levetiracetam è più favorevole ed è più facile da somministrare. Questi sono due dei numerosi vantaggi derivanti dall'utilizzo del levetiracetam per il trattamento dell'SE. Il levetiracetam, a differenza della fenitoina, non viene metabolizzato dal sistema enzimatico CYP450 nel fegato. Di conseguenza, la probabilità che il levetiracetam interagisca negativamente con altri farmaci elaborati dal CYP450 è significativamente ridotta.

Inoltre il levetiracetam ha una biodisponibilità prossima al 100% e, a differenza della fenitoina, non necessita di un monitoraggio costante del dosaggio. Un altro vantaggio del levetiracetam è che ha una farmacocinetica lineare e un ampio indice terapeutico, entrambi i quali riducono significativamente la probabilità che il farmaco causi effetti avversi. È fondamentale notare che la somministrazione del levetiracetam è notevolmente più semplice e conveniente rispetto a quella della fenitoina. In effetti, la somministrazione di una dose di carico di fenitoina per via endovenosa a un paziente è un processo laborioso e dispendioso in termini di tempo, che aumenta ulteriormente il rischio di effetti collaterali indesiderati.

L'efficacia dei due farmaci nel trattamento dell'ES può essere paragonabile; tuttavia, il levetiracetam è il farmaco antiepilettico (DAE) più sicuro e meglio tollerato. Di conseguenza, dovrebbe prendere il posto della fenitoina e della fosfenitoina allo scopo di porre fine all’attività convulsiva nei soggetti resistenti alle benzodiazepine.