Rituximab bij de behandeling van patiënten met bulleus pemfigoïd

Bulleus pemfigoïd (BP) is een auto-immuunziekte met blaarvorming die klinisch wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van ernstig jeukende, gespannen blaren op de romp en ledematen. BP is de meest voorkomende auto-immuunziekte met blaarvorming met een incidentie van ongeveer 10 per 1.000.000 inwoners(1;2). Bovendien komt BP vaker voor bij ouderen. Routinematig histopathologisch onderzoek onthult meestal een subepidermale blaar met grote aantallen eosinofielen. Directe immunofluorescentie van de huid van patiënten met BP onthult een lineaire band van C3 en IgG in de basaalmembraanzone. Onderzoek van de sera van patiënten toont de aanwezigheid van een circulerend auto-antilichaam tegen de basaalmembraanzone. Er is gevonden dat dit antilichaam gericht is tegen een eiwit van 180 kd van het basaalmembraanzone type XVII collageen (BPAg2) en tegen een eiwit van 230 kd (BPAg1) dat wordt aangetroffen in het epidermale hemi-desmosoom (3;4).

BP is een ernstige ziekte die meestal gedurende maanden therapie met hoge doses systemische corticosteroïden (0,75 - 1,0 mg/kg/dag) vereist(5). Bovendien komen recidieven vaak voor en is aanvullend gebruik van immunosuppressiva zoals azathioprine, methotrexaat, cyclosporine A en andere nodig om de dosis systemische corticosteroïden te minimaliseren. De 1-jaars mortaliteit van BP wordt geschat op 10 - 30%(1;6). Momenteel bestaat de behandeling van patiënten met BP uit het initiële gebruik van systemische corticosteroïden (0,75 - 1,0 mg/kg/dag). Controle van symptomen en nieuwe blaarvorming wordt meestal bereikt binnen 1 maand en systemische corticosteroïden worden dan afgebouwd. Maar liefst 33 - 50% van de patiënten kan mogelijk niet worden afgebouwd tot klinisch aanvaardbare niveaus van systemische corticosteroïden, waardoor de toevoeging van systemische immunosuppressie, vaak met azathioprine, nodig is. Ongeveer 66% van de patiënten heeft een langdurige behandeling met immunosuppressiva nodig om de blaarvorming onder controle te houden.(5;7;8) De behoefte aan langdurige systemische corticosteroïdtherapie, vaak met systemische immunosuppressie bij een oudere populatie, resulteert in een significante morbiditeit en mortaliteit bij patiënten met BP. Nieuwe therapeutische interventies die mogelijk een snellere stopzetting van prednison mogelijk maken, systemische immunosuppressie vermijden en misschien eerder klinische terugval zouden van aanzienlijk voordeel zijn voor patiënten met BP. De klinische en laboratoriumgegevens hebben aangetoond dat BP een auto-antilichaam-gemedieerde blaarziekte is. Alles bij elkaar genomen suggereren deze waarnemingen dat het gebruik van anti-CD20-antilichaam (Rituxan) nuttig kan zijn bij de behandeling van patiënten met BP. We hebben eerder een patiënt met BP en graft-versus-host-ziekte behandeld met anti-CD20 en anti-CD25 en waren in staat klinische en serologische remissie te bereiken binnen 4 weken na aanvang van de therapie(9). Daarnaast hebben anderen en wij met succes Rituxan gebruikt voor de behandeling van pemphigus vulgaris, een andere auto-antilichaam-gemedieerde, auto-immuun blaarziekte(10-15)