Rituximab vid behandling av patienter med bullös pemfigoid

Bullös pemfigoid (BP) är en autoimmun blåsbildande sjukdom som kliniskt kännetecknas av närvaron av allvarligt kliande, spända blåsor över bålen och extremiteterna. BP är den vanligaste av de autoimmuna blåssjukdomarna med en incidens på cirka 10 per 1 000 000 befolkning(1;2). Dessutom förekommer BP oftare hos äldre. Rutinmässig histopatologi avslöjar en subepidermal blåsa oftast med ett stort antal eosinofiler. Direkt immunofluorescens av huden hos patienter med BP avslöjar ett linjärt band av C3 och IgG vid basalmembranzonen. Undersökning av sera från patienter visar närvaron av en cirkulerande antikropp mot basalmembranzonen. Denna antikropp har visat sig vara riktad mot ett 180 kd protein från basalmembranzonen typ XVII kollagen (BPAg2) och mot ett 230 kd protein (BPAg1) som finns i den epidermala hemi-desmosomen(3;4).

BP är en allvarlig sjukdom som oftast kräver behandling med högdos systemiska kortikosteroider (0,75 - 1,0 mg/kg/dag) ofta under månader(5). Dessutom är återfall vanliga och ytterligare användning av immunsuppressiva läkemedel som azatioprin, metotrexat, ciklosporin A och andra behövs för att minimera dosen av systemiska kortikosteroider. 1-årsdödligheten av BP har uppskattats till mellan 10 och 30 %(1;6). För närvarande består behandlingen av patienter med BP av initial användning av systemiska kortikosteroider (0,75 - 1,0 mg/kg/dag). Kontroll av symtom och nybildning av blåsor uppnås oftast inom 1 månad och systemiska kortikosteroider trappas sedan ned. Så många som 33 - 50 % av patienterna kanske inte kan minskas till kliniskt acceptabla nivåer av systemiska kortikosteroider, vilket kräver tillägg av systemisk immunsuppression ofta med azatioprin. Cirka 66 % av patienterna behöver långtidsbehandling med immunsuppressiv medicin för att behålla kontrollen över sin blåsbildning.(5;7;8) Behovet av långvarig systemisk kortikosteroidbehandling ofta med systemisk immunsuppression hos en äldre population resulterar i en signifikant sjuklighet och mortalitet hos patienter med BP. Nya terapeutiska ingrepp som potentiellt skulle möjliggöra snabbare utsättning av prednison, undvikande av systemisk immunsuppression och kanske tidigare kliniskt återfall skulle vara till stor fördel för patienter med BP. Kliniska data och laboratoriedata har visat att BP är en autoantikroppsförmedlad blåsbildningssjukdom. Sammantaget antyder dessa observationer att användningen av anti-CD20-antikropp (Rituxan) kan vara användbar vid behandling av patienter med BP. Vi har tidigare behandlat en patient med BP och transplantat mot värdsjukdom med anti-CD20 och anti-CD25 och kunde uppnå klinisk och serologisk remission inom 4 veckor efter påbörjad behandling(9). Dessutom har andra och vi framgångsrikt använt Rituxan för behandling av pemphigus vulgaris, en annan autoantikroppsförmedlad, autoimmun blåssjukdom (10-15)