Gemcitabine/Capecitabine gevolgd door SBRT bij pancreasadenocarcinoom

Alle proefpersonen zullen een basislijn-CT of FDG-PET/CT hebben voorafgaand aan de start van de therapie. Dit zal gebeuren bij de Hillman of bij Radiotherapie Oncologie. Ingeschreven patiënten ondergaan passend laboratoriumwerk en stagering zoals beschreven

1. Albumine, alkalische fosfatase, glucose, elektrolyten
2. Ca 19-9 en CEA
3. Als gevolg van een interactie van capecitabine en orale van coumadine afgeleide anticoagulantia en het risico op bloedingen/trombotische voorvallen, moeten tijdens de protocolbehandeling frequente controles van de INR en dosisaanpassingen van anticoagulantia worden uitgevoerd als een patiënt coumadine gebruikt. Als alternatief kan orale anticoagulantia worden vervangen door heparine met een laag molecuulgewicht. Chemotherapie zal worden gestart bestaande uit gemcitabine 1000 mg/m2 IV op dag 1 en 8 van een cyclus van 21 dagen. De dosering voor gemcitabine wordt hieronder beschreven aan de hand van het lichaamsoppervlak (BSA).

Het lichaamsoppervlak wordt berekend op basis van het lichaamsgewicht in kg, geregistreerd voorafgaand aan elke dosis gemcitabine, en de lengte in cm, geregistreerd bij baseline.

Premedicatie voor Gemcitabine

Een standaard, door de FDA goedgekeurd anti-emeticum zal worden toegediend aan de deelnemers aan de studie naar goeddunken van de behandelend oncoloog (onderzoeker) een half uur voorafgaand aan de gemcitabine-infusie. Voorbeelden van standaard anti-emetica zijn ondansetron (Zofran), granisetron (Kytril), dolasetron (Anzemet), compazine en dexamethason. De dosering en toedieningsweg worden bepaald door de behandelend oncoloog op basis van het gegeven klinische scenario.

Daarnaast zal capecitabine 650 mg/m2 oraal tweemaal daags worden ingenomen op dag 1-14 van een cyclus van 3 weken. Er zullen in totaal vier cycli (12 weken) chemotherapie worden gegeven. Dosering voor capecitabine wordt hieronder beschreven aan de hand van het lichaamsoppervlak (BSA).

BSA wordt berekend op basis van het lichaamsgewicht in kg, geregistreerd voorafgaand aan elke dosis capecitabine, en de lengte in cm, geregistreerd bij baseline.

Capecitabine (Xeloda; F. Hoffmann-La Roche AG, Bazel, Zwitserland) wordt geleverd als filmomhulde tabletten in twee dosissterktes (150 en 500 mg); de dichtstbijzijnde praktische dosis (door afronding naar boven of beneden) berekend op lichaamsoppervlak op basis van een combinatie van tabletten wordt binnen 30 minuten na het einde van een maaltijd ingenomen.

Patiënten zullen tijdens chemotherapie worden beoordeeld met passende dosisaanpassingen op basis van toxiciteit. Na voltooiing van de chemotherapie zal een nieuwe FDG-PET/CT of CT worden verkregen om de respons te beoordelen en SBRT te plannen. Voor die patiënten met SD, PR of CR wordt SBRT gepland en afgeleverd.

Vaste plaatsbepaling Bovendien worden bij alle patiënten vaste markeringen geplaatst voor lokalisatie op het moment van SBRT. Er worden drie tot vijf ijkpunten (markers) van zacht weefsel in en/of rond de tumor geplaatst, met een onderlinge afstand van minimaal 1 cm. Vaak worden deze geplaatst op het moment van endoscopische echografie en biopsie voor diagnose. Als dat niet het geval is, worden patiënten ingepland voor een herhaalde EUS en worden de markers geplaatst voorafgaand aan CT- of FDG-PET/CT-simulatie. Als alternatief kunnen fiducials worden geplaatst op het moment van laparoscopie enscenering.

Stereotactische lichaamsradiotherapie Planning SBRT zal worden gedaan in Shadyside Radiation Oncology.

Er wordt een SBRT-plan gemaakt op basis van de ziekte die wordt weergegeven op de CT en PET. Het plan is om gefractioneerde SBRT te leveren aan de isodoselijn die de PTV het beste omvat:

12 Gy x 3 fracties (36 Gy totaal)

Zorgvuldige evaluatie van elk plan zal worden uitgevoerd door het radiochirurgische team om ervoor te zorgen dat normale weefsels en toleranties voor kritieke structuren behouden blijven.

De maximale dosis (in Gy) binnen het behandelingsvolume (MD), voorgeschreven dosis (PD) en de verhouding van MD/PD (als een maat voor heterogeniteit binnen het doelvolume), voorgeschreven isodosevolume (PIV in mm3), tumor volume (TV in mm3) en de verhouding van PIV/TV (als maat voor dosisconformiteit van de behandeling ten opzichte van het doelwit) worden geregistreerd.

Beoordeling van de kwaliteit van leven Beoordeling van de kwaliteit van leven met behulp van de Functional Assessment of Cancer Therapy - General (FACT-G) tool, een gevalideerde tool, zal voorafgaand aan de behandeling en bij elk vervolgbezoek aan alle proefpersonen worden toegediend.

Patiënten met potentieel resectabele tumoren zullen 10 - 12 weken na SBRT worden beoordeeld door een multidisciplinair team met onder meer twee deskundige alvleesklierchirurgen en door middel van een FDG-PET/CT- of CT-scan. Indien dit passend wordt geacht, zullen patiënten met een adequate respons worden opgenomen voor chirurgische resectie. Dit zal worden uitgevoerd als standaardzorg.

Tijdschema's voor chemotherapie en SBRT voor 4 cycli gemcitabine en capecitabine. De SBRT start pas twaalf weken na het stoppen van de chemotherapie en duurt ongeveer een week. Elke cyclus van gemcitabine en capecitabine duurt drie weken. Na voltooiing van de behandeling zullen patiënten gedurende 24 maanden worden gevolgd om te overleven. Ze zullen ongeveer twee jaar in het onderzoek zitten, een paar maanden.

Tussentijdse anamnese en lichamelijk onderzoek 4 - 6 weken na SBRT.

Serumchemie en elektrolyten, waaronder BUN, creatinine, natrium, kalium, bicarbonaat, chloride, calcium, magnesium, glucose, totaal bilirubine, AST, ALT, alkalische fosfatase voorafgaand aan chemotherapiebehandelingen, 4-6 weken na SBRT-behandeling, en vervolgens bij follow-up zoals klinisch geïndiceerd

Hematologische studies om CBC op te nemen met wekelijks differentieel en aantal bloedplaatjes tijdens chemotherapiesessies en vervolgens herhaald 4-6 weken post-SBRT-behandeling en daarna bij follow-up zoals klinisch geïndiceerd

CT- of FDG-PET/CT-scans (voor consistentie wordt de procedure uitgevoerd bij screening/planning voortgezet in de follow-up) zal 10-12 weken na de behandeling worden verkregen en zal worden beoordeeld op bewijs van respons. Proefpersonen die geen bewijs vertonen van metastasen op afstand en die voldoen aan de RECIST-criteria van gedeeltelijke respons, volledige respons of stabiele ziekte, zullen chirurgisch onderzoek en een poging tot curatieve resectie aangeboden krijgen. Proefpersonen die een inoperabele ziekte of progressie van de ziekte vertonen, zullen worden gestart met systemische chemotherapie naar goeddunken van de behandelend medisch oncoloog.