Glykemische controle na antenatale corticosteroïden bij vrouwen met pregestationele en zwangerschapsdiabetes

In aanmerking komende, instemmende vrouwen met met insuline behandelde zwangerschapsdiabetes of prezwangerschapsdiabetes type 2 die ACS krijgen bij een zwangerschapsduur van 34 0/7 - 36 5/7 weken voor dreigende PTB zullen worden ingeschreven en gerandomiseerd in een verhouding van 1:1:1 om 1) toevoeging te ontvangen van glijdende schaalinsuline naar hun thuisinsulineregime, 2) optitratie van hun thuisinsulineregime, of 3) stopzetting van hun thuisinsulineregime en starten van een continu insuline-infuus. De randomiseringsvolgorde wordt gemaakt door de onderzoeksstatisticus in een gepermuteerd blokontwerp en opdrachten worden centraal toegewezen met behulp van de Research Electronic Data Capture (REDCap)-applicatie. Studieonderzoekers zullen worden gemaskeerd door de randomisatievolgorde en verschillende blokgroottes.

Ongeacht de behandelingsgroep krijgen alle vrouwen gedurende 10 dagen Dexcom G6 Professional CGM. Het apparaat wordt aangebracht door onderzoeksmedewerkers of desgewenst door de patiënt zelf, onder directe supervisie van onderzoeksmedewerkers. De CGM-sensor wordt op de buik van de patiënt aangebracht, uit de buurt van huidplooien, waar er haar is, in de buurt van de tailleband of gebieden met littekens, tatoeages, irritatie of open wonden. Er wordt een extra waterdichte lijm aangebracht om te voorkomen dat de sensor losraakt en uiteindelijk wordt de zender bevestigd. De patiënt krijgt een hand-out met instructies voor de zorg. Het professionele CGM-apparaat zorgt ervoor dat zowel patiënten als zorgverleners worden gemaskeerd voor CGM-gegevens, die alleen voor onderzoeksdoeleinden zullen worden gebruikt, aangezien CGM niet direct beschikbaar is om insulinetitratie te begeleiden in de meeste klinische omgevingen. Capillaire bloedglucosetesten, de methode die routinematig in de klinische praktijk wordt gebruikt, zullen worden gebruikt om de insulinetitratie voor elke behandelingsgroep te begeleiden. Vrouwen die zijn toegewezen aan de insulinegroep met glijdende schaal zullen hun insulineregime voor thuisgebruik voortzetten en indien nodig aanvullende insuline krijgen voor postprandiale hyperglykemie op basis van capillaire bloedglucosetesten 4 keer per dag (nuchter en 1 uur postprandiaal) gedurende 5 dagen na ACS. Bij vrouwen die zijn toegewezen aan de thuisinsuline-groep met optitratie, wordt de insulinedosering voor thuis verhoogd op basis van een algoritme met 4 maal daags capillaire bloedglucosetests en aanvullende insuline op glijdende schaal als nodig is voor postprandiale hyperglykemie. Als het basisinsulineregime van een vrouw bijvoorbeeld in totaal 70 eenheden insuline per dag omvat (NPH 30 eenheden 's ochtends (qAM), NPH 10 eenheden voor het slapengaan (qPM) en Aspart 10 eenheden bij elke maaltijd), dan 2 na ACS krijgt ze 50% meer of 105 eenheden in totaal (NPH 45 eenheden qAM, NPH 15 eenheden qPM en Aspart 15 eenheden bij elke maaltijd). Bij vrouwen die zijn ingedeeld in de groep met continue insuline-infusie wordt de thuisinsuline stopgezet en krijgen ze gedurende 5 dagen na ACS een continue insuline-infusie op basis van uurlijkse capillaire bloedglucosemetingen. Gezien de hoge nauwkeurigheid van insuline-infusiebeheer zullen deze vrouwen worden gecontroleerd op L&D, maar vrouwen in de andere twee behandelingsgroepen kunnen worden beheerd op L&D of op de Antepartum-eenheid naar goeddunken van de primaire zorgverlener. Ongeacht de behandelingsgroep mogen alle vrouwen eten zolang het door de primaire aanbieder als veilig wordt beschouwd. Als vrouwen die zijn toegewezen aan de glijdende insulinegroep of de optitratie van de thuisinsulinegroep op enig moment na inschrijving nul per os (NPO) krijgen, worden ze op de continue insuline-infusie geplaatst volgens protocol met uurlijkse capillaire bloedglucosetests . Zodra een dieet wordt hervat, wordt teruggeschakeld naar het insuline-algoritme.

Na voltooiing van de onderzoeksinterventie zullen alle vrouwen de Diabetes Treatment Satisfaction Questionnaire (DTSQ) invullen om de tevredenheid met hun insulinebehandelingsstrategie te beoordelen. De DTSQ is een van de meest gebruikte behandelingsvragenlijsten, aangezien deze internationaal gevalideerd en goedgekeurd is door de Wereldgezondheidsorganisatie en de Internationale Diabetes Federatie en beschikbaar is in meer dan 100 verschillende talen. De vragenlijst bestaat uit 8 vragen, die elk worden gescoord op een schaal van 0 ("zeer ontevreden of onhandig") tot 6 ("zeer tevreden of gemakkelijk"). Het eerste deel beoordeelt de tevredenheid over de behandeling en bevat 6 vragen over 1) tevredenheid met de behandeling, 2) flexibiliteit, 3) gemak, 4) begrip van diabetes, 5) behandeling aanbevelen aan anderen en 6) bereidheid om door te gaan. Het tweede deel bestaat uit 2 vragen die de last van hyper- en hypoglykemie beoordelen. De algehele tevredenheid over de behandeling wordt gemeten door de som van de scores op de eerste 6 vragen, en een hogere score duidt op een hogere tevredenheid (maximale score van 36). De DTSQ is bijzonder geschikt voor gebruik in dit onderzoek omdat het de behandelingstevredenheid kan beoordelen, ongeacht de specifieke behandelmethode, en omdat het gemakkelijk te beantwoorden is zonder de patiënten te veel te belasten.

Afgezien van de glykemische behandeling gedurende de 5 dagen na ACS, zal prenatale zorg (foetale testen, maternale laboratoriumevaluatie, timing en wijze van bevalling) ter beoordeling zijn van de primaire verloskundige. Navelstrengbloed zal worden afgenomen bij de levering en worden opgeslagen aan de Universiteit van Alabama in Birmingham (UAB) voor analyse aan het einde van de studie. Na de geboorte wordt bij alle pasgeborenen van vrouwen met diabetes een hielprik uitgevoerd om de capillaire bloedglucose te meten als onderdeel van de standaardzorg. Aanvullende neonatale zorg na de geboorte is ter beoordeling van de primaire neonatale zorgverlener.

Uitgebreide baseline maternale gegevens en maternale en neonatale uitkomsten zullen worden geabstraheerd uit het UAB elektronisch medisch dossier en professionele CGM-apparaten. Bovendien zullen metingen van het gebruik van gezondheidsbronnen worden verzameld, zoals de duur van de bevalling en bevalling, het aantal capillaire bloedglucosetests, toegediende behandelingen zoals insuline, intraveneuze vloeistoffen en dextrose voor hypoglykemie.