Wykorzystanie strategii SMART HOME w celu zmniejszenia częstości występowania delirium na oddziale intensywnej terapii

Lepiej zapobiegać niż leczyć, a oddział intensywnej terapii (OIOM) to krytyczny i wysoce zmedykalizowany ośrodek, w którym pacjenci są podatni na delirium. Majaczenie to zespół kliniczny charakteryzujący się krótkotrwałymi lub długotrwałymi powikłaniami związanymi ze zmienioną świadomością i zaburzeniami funkcji poznawczych. Zapobieganie jest najważniejszym aspektem opieki, a nie czekanie, aż to nastąpi i zapewnienie leczenia. Majaczenie objawia się szybką zmianą poziomu świadomości i zaburzeniami funkcji poznawczych. Majaczenie nie tylko powoduje wysoką częstość występowania wśród hospitalizowanych pacjentów, ale także zwiększa śmiertelność, powoduje niepokój pacjentów i ich rodzin oraz zwiększa koszty opieki zdrowotnej. Badania wykazały, że niefarmakologiczne środki zapobiegawcze mogą skutecznie zapobiegać majaczeniu. Dowody sugerują, że zapewnienie różnorodnych środków zapobiegawczych w środowisku domowym majaczących pacjentów jest skuteczniejsze niż w sztywnych warunkach szpitalnych. Jednakże krytycznie chorzy pacjenci z wieloma rurkami i urządzeniami nie mogą otrzymać opieki domowej ze względu na ich niestabilny stan. Dlatego też niniejsze badanie ma na celu zaprojektowanie wielu środków przypominających środowisko domowe na szpitalnym oddziale intensywnej terapii, aby zmniejszyć częstość występowania delirium.

Niniejsze badanie koncentruje się na oddziałach OIT, obejmujących łącznie sześć oddziałów z 72 łóżkami OIT. Do oceny delirium i oceny pobudzenia stosuje się odpowiednio Listę Kontrolną Badania Przesiewowego Delirium na Intensywnej Terapii (ICDSC) i Skalę Pobudzenia i Sedacji Richmond (RASS). W 2023 r. na oddziale intensywnej terapii ośrodka medycznego na Tajwanie przeprowadzono ocenę majaczenia za pomocą ICDSC, a wskaźnik jego występowania wyniósł 69,1%. Jednakże obecnie nie ma badań empirycznych dotyczących środków zapobiegania majaczeniu na Tajwanie, a majaczenie wiąże się ze zwiększoną zapadalnością i śmiertelnością, dłuższymi pobytami w szpitalu, zwiększonymi kosztami leczenia szpitalnego i długotrwałymi zaburzeniami funkcji poznawczych po wypisaniu ze szpitala. Zgodnie z zaleceniami Towarzystwa Medycyny Intensywnej Opieki (SCCM) nie należy rutynowo stosować leków przeciwpsychotycznych w leczeniu majaczenia u dorosłych w stanie krytycznym. Leczenie niefarmakologiczne jest obecnie ważną opcją leczenia majaczenia. Dlatego też projekt ten ma na celu opracowanie modelu predykcyjnego majaczenia na OIOM-ie na Tajwanie, który może obejmować różnorodne środki zapobiegawcze przed wystąpieniem majaczenia.

Badanie składa się z dwóch grup: grupy SMART HOME (grupa eksperymentalna) i grupy opieki tradycyjnej (grupa kontrolna).

Zastosowany zostanie projekt prospektywnego, randomizowanego badania z podwójnie ślepą próbą. Po uzyskaniu zgody Instytucjonalnej Komisji Rewizyjnej (IRB) szpitala planuje się przeprowadzenie badania w okresie od 1 stycznia 2024 r. do 30 grudnia 2024 r. Przed włączeniem do badania zostaną uzyskane formularze świadomej zgody od wszystkich kwalifikujących się pacjentów lub członków ich rodzin ( dla pacjentów, którzy nadal są nieprzytomni lub nie mogą podpisać formularza zgody). Do badania będą włączani pacjenci z oddziałów intensywnej terapii sześciu oddziałów szpitala.

W grupie kontrolnej przewidywany na podstawie badania wskaźnik częstości występowania delirium wyniesie 69,1%. Oczekuje się, że grupa eksperymentalna zmniejszy częstość występowania delirium do 40%. Przy wartości α wynoszącej 0,05 i pożądanej mocy wynoszącej 80%, każda grupa będzie wymagała 45 uczestników, co daje całkowitą wielkość próby wynoszącą 90 uczestników. Strata do naśladowania -wskaźnik wzrostu szacowany na 15%. W celu poprawy efektywności wyników projektu badawczego, łączną liczebność próby zwiększono do 104 osób.

Przed każdą oceną majaczenia za pomocą ICDSC obie grupy zostaną poddane rutynowej ocenie poziomu sedacji za pomocą skali RASS w celu oceny poziomu pobudzenia.

Grupa kontrolna będzie korzystać z ICDSC aktualnie używanego na szpitalnym oddziale intensywnej terapii. ICDSC ocenia objawy lub fluktuacje w ciągu ostatnich 8 lub 24 godzin: zmiany świadomości, brak uwagi, dezorientacja, omamy lub urojenia, pobudzenie lub opóźnienie psychomotoryczne, niewłaściwa mowa lub nastrój, zaburzenia cyklu snu/czuwania i wahania objawów. Każdy obecny objaw jest oceniany jako jeden punkt, przy czym łączny wynik ≥4 wskazuje na obecność delirium. Grupa kontrolna zostanie objęta tradycyjną, kompleksową opieką na OIOM-ie w oparciu o ocenę PADIS (ból, pobudzenie, majaczenie, bezruch, zaburzenia snu). Opieka ta będzie sprawowana przez pielęgniarki OIT i będzie obejmować leczenie farmakologiczne bólu, pobudzenia, delirium, bezruchu i zaburzeń snu, a także interwencje pielęgniarskie.

Ocena delirium w grupie eksperymentalnej będzie uwzględniać system ICDSC (prowadzony przez pielęgniarki) aktualnie stosowany na szpitalnym oddziale intensywnej terapii wraz z opracowanym systemem informatycznym wykorzystującym model PRE-DELIRIC. Model PRE-DELIRIC został poddany walidacji zewnętrznej na Litwie, w Argentynie i Australii. Model uwzględnia dziesięć czynników predykcyjnych, które są rutynowo odnotowywane w dokumentacji medycznej, takich jak wiek, wynik w skali APACHE II, kategoria przyjęcia, śpiączka, infekcja, kwasica metaboliczna, przyjęcie w trybie nagłym, azot mocznikowy we krwi, stosowanie środków uspokajających i 24-godzinna dawka morfiny. Model PRE-DELIRIC dzieli pacjentów na cztery grupy ryzyka: niskie ryzyko (0-20%）średnie ryzyko (20-40%）wysokie ryzyko (40-60%）i bardzo wysokie ryzyko （>60%). Wykorzystując te poziomy ryzyka, pracownicy służby zdrowia mogą zidentyfikować pacjentów z większym ryzykiem wystąpienia majaczenia i wdrożyć odpowiednie środki lub interwencje zapobiegawcze. Oprócz rutynowej kompleksowej opieki zapewnianej na OIT, grupa eksperymentalna otrzyma interwencje w ramach opieki SMART HOME. „SMART HOME” odnosi się do zestawu interwencji mających na celu zapobieganie majaczeniu. Higiena snu: Zapewnienie cichego i ciemnego otoczenia przez co najmniej 6 godzin (zatyczki do uszu, maski na oczy) w celu ułatwienia snu (Wynik: 0-100%). Współpraca wielodyscyplinarna: Zaangażowanie zespołu różnych specjalistów, takich jak farmaceuci, terapeuci oddechowi, rehabilitanci i fizjoterapeutów (Wynik: ≥20%). Ocena bólu/lęku/pobudzenia: Ocena i ocena poziomu bólu, niepokoju i pobudzenia (Wynik: 0-100%). Zwolnienie rurek dotchawiczych i zabezpieczeń: Prawidłowe odciążenie ciśnienie z rurek intubacyjnych i urządzeń zabezpieczających (Wynik: 0-100%). Czas i harmonogram: Orientacja pacjenta co do czasu i zapewnienie harmonogramu (Wynik: 0-100%). Środowisko przypominające domowe i słuch: Zapewnienie komfortowego środowiska podobnego do w domu i włączając delikatną muzykę (Wynik: 0-100%). Wsparcie w orientacji: pomaganie pacjentowi w określeniu osoby, czasu i miejsca (Wynik: 0-100%). Przegląd i dostosowanie leków: Przeglądanie i dostosowywanie leków, jeśli to konieczne (Wynik: ≥20%). Wczesna mobilizacja i odżywianie: Rozpoczęcie wczesnej rehabilitacji i zapewnienie odpowiedniego odżywiania (Wynik: 0-100%).

Badanie przeprowadzono w ośrodku medycznym w północnym Tajwanie, szczególnie wśród populacji przebywającej na oddziałach intensywnej terapii (OIOM). W badaniu zastosowano prospektywny, randomizowany projekt z podwójnie ślepą próbą.