Komplikationer efter bariatrisk kirurgi - en klinisk prövning

Bakgrund Prevalensen av övervikt och fetma ökar både i Danmark och i de flesta andra länder, och eftersom konventionell behandling av fetma med livsstilsförändringar (hypokalorisk kost, fysisk aktivitet och beteendemodifiering) sällan leder till stor och ihållande viktminskning är det inte förvånande att bariatrisk kirurgi har tagit över mer och mer av behandlingen av de svåraste fallen av fetma. Viktminskningarna är större än med andra behandlingar, och viktigare är att den relativt stora viktminskningen är permanent. Den för närvarande mest använda kirurgiska metoden är gastric bypass (RYGB), som har visat sig vara en mycket effektiv metod för att uppnå en stor och permanent viktminskning med en viktminskning på cirka 30-40 %, vilket motsvarar 40- 60% minskning av övervikten. Dessutom har RYGB visat sig ge fullständig remission av tidigare typ 2-diabetes i upp till 80 % av fallen vid kort observationstid (upp till 2 år efter operation) och cirka 50 % remission vid längre uppföljningstid (> 5 år).

Dessutom tyder data på att det efter GRYGB finns en minskad konsumtion av blodtryckssänkande läkemedel hos 51 % och av lipidsänkande läkemedel hos 59 %.

Internationella studier har visat att dödligheten vid bariatrisk kirurgi varierar mellan 0,24 och 2,77 % beroende på operatör och sjukhus, och perioperativ sjuklighet varierar mellan 6,92 och 8,85 % också beroende på operatör och sjukhus.

Det finns motstridiga resultat i litteraturen när man undersöker konsumtion av antidepressiva läkemedel. Vissa studier finner en minskad konsumtion av antidepressiva läkemedel efter överviktskirurgi inom de första två åren, andra visar att konsumtionen totalt sett är nästan oförändrad och kohortuppföljningsstudier visar på ökad livskvalitet.

Ändå finns det en ökad förekomst av självmord efter överviktskirurgi, vilket talar emot en entydig förbättring av det psykiska välbefinnandet.

Bariatrisk kirurgi inklusive RYGB är också kopplat till vissa medicinska och näringsmässiga effekter eller komplikationer. Detta är inte förvånande eftersom RYGB "förbikopplar" praktiskt taget hela ventrikeln och 100-150 cm av den övre delen av tunntarmen, så problem med införandet av till exempel B12, järn, folat, tiamin, fettlösliga vitaminer (Vitamin A, D, E och K) koppar, zink och selen förväntas. Därför rekommenderas det att alla RYGB-opererade patienter ersätter vitamin B12, järn och vitamin D. Trots detta utvecklar många olika näringsproblem efter RYGB, som är sparsamt registrerat i Danmark.

Komplikationerna utvecklas ofta långt efter operationen, vid en tidpunkt då patienterna inte längre följs på specialiserade avdelningar som rapporterar alla komplikationer till det danska överviktsregistret, på samma sätt som operationskomplikationer rapporteras. Det finns ingen internationell konsensus om postoperativ vitaminsubstitution, vilket kan bero på den tidigare bristen på bevis på näringskomplikationer. Detta kan på sikt resultera i irreversibla neurologiska skador, benskörhet och anemi.

Andra klassiska biverkningar är tidig och sen dumpning, manifesterad av svaghet efter en måltid eller symtom på måttliga grader av lågt blodsocker (hypoglykemi). Frekventa tarmrörelser är ett förväntat resultat av en RYGB, men för vissa patienter så mycket att de hämmas i sina dagliga aktiviteter. Dessutom ses ofta komplikationer som buksmärtor av varierande grad och utveckling av gallsten.

Det är fortfarande olöst hur omfattande problem dessa näringskomplikationer efter bariatrisk operation i Danmark är, vi vill klargöra förekomsten av dessa komplikationer i Danmark. Detta kommer att ge en översikt över den positiva såväl som den negativa effekten av bariatrisk kirurgi och kommer således att vara avgörande för att bedöma och fastställa indikationerna för bariatrisk kirurgi samt för att optimera förebyggandet av komplikationer.

Utredarna kommer i detta projekt att göra en klinisk prövning av en slumpmässigt utvald grupp på cirka 350 personer under perioden 2006-2011, som har haft RYGB i Centralregionen i Danmark. Från en medicinsk intervju, blodprov etc. kommer utredarna att kunna ge en god uppskattning av förekomsten av medicinska komplikationer. Utredarna kommer att undersöka komplikationer såsom: anemi, hypoglykemi, perifera nervproblem (särskilt neuropatier), vitamin D/benskörhet och andra mineral/vitaminbrister som kan identifieras genom blodprover.

Därmed vill utredarna uppnå en bättre dokumentation av både de positiva effekterna efter GYP (viktnedgång, remission av diabetes, livskvalitet etc.) och de negativa hälsoeffekterna (mortalitet, kirurgiska och nutritionella) för att ge en bättre grundat förhållningssätt till denna behandlingsform.

Metod Av de patienter som svarade på enkäten i den andra delen av projektet kommer 450 att väljas ut slumpmässigt för att delta i den kliniska prövningen, som kommer att bestå av en noggrann medicinsk intervju och fysisk undersökning inklusive neurologisk undersökning utförd av en läkare. Vid misstanke om neurologiska komplikationer kommer en neurologisk undersökning att göras av en neurologisk specialist. Denna del kommer att genomföras i samarbete med neurologiska avdelningen, Aarhus Universitetssjukhus.

Det kommer att tas blodprover av deltagarna inklusive kalium, natrium, kreatinin, fasteglukos, hemoglobin A1c, albumin, kalcium, 25-OH vitamin D, PTH, β-karoten, vitamin A (retinol), vitamin K (fytomenadion), pp, koppar, zink och selen, järn, hemoglobin, ferritin, leukocyter, leverantal och blod- och urinundersökning av benomsättning. Dessutom kommer patienter att DXA-skannas för bedömning av benmineralinnehåll och sammansättning.

För att få en lämplig kontrollgrupp kommer även en ålder/kön/BMI matchad kontrollgrupp att upprättas av personer som inte har opererats RYGB, och denna kontrollgrupp på 30-40 personer kommer att genomgå exakt samma undersökningar som RYGB-gruppen.

Statistiska överväganden och effektberäkning I den kliniska prövningen kommer vi att rekrytera cirka 350 patienter. På grund av praktiska och ekonomiska begränsningar kommer detta att vara det maximala antalet deltagare som är möjligt att examinera eftersom alla kommer att genomgå en grundlig individuell examination.

Beskrivning av deltagare I vår studie kommer utredarna att bjuda in 350 patienter som har genomgått gastric bypass gastric bypass-opererade patienter i Central Denmark Regionen att delta.

Dessutom kommer en frisk kontrollgrupp bestående av 30 till 40 ålders-, köns- och BMI-matchade individer som inte har genomgått RYGB att undersökas kliniskt.

Denna del av projektet kommer att genomföras i samarbete med Endokrinologi- och ämnesomsättningsavdelningen, Regionsjukhuset Viborg.

Risker, biverkningar och nackdelar Utredarna kommer att göra en fysisk undersökning, blodprover och Dual Energy X-ray absorptiometri som endast i sällsynta fall kommer att skapa risk eller orsaka biverkningar på försökspersonerna. Denna lilla risk kommer till stor del att kompenseras av den värdefulla kunskap som kommer att uppnås.

Respekt för försökspersonernas fysiska och psykiska integritet Projektet rapporteras till regionens gemensamma anmälan till Datatilsynet. Vi försäkrar härmed att projektet genomförs i enlighet med protokollet och tillämpliga bestämmelser/lagstiftning. Studien har godkänts av Regional Committee on Biomedical Research Ethics in the Central Denmark Region.

Lagen om behandling av personuppgifter kommer att respekteras. Studien kommer också att rapporteras till The Clinical Trials och genomföras i enlighet med Helsingforsdeklarationen II.

Publicering av resultat Både positiva, negativa och ofullständiga resultat kommer att publiceras och eftersträvas publiceras i engelskspråkiga, peer-reviewade tidskrifter som originalpublikationer och med doktoranden som första författare.

Perspektiv Utredarna förväntar sig att identifiera positiva och negativa konsekvenser för RYGB och på så sätt optimera underlaget för vilka patienter och läkare i framtiden ska kunna besluta om operation. Detta kommer också att bättre förebygga komplikationer och därmed rädda patienter och samhällen för förlust, såväl ekonomiskt som socialt och personligt. Projektet kommer förhoppningsvis att ligga till grund för en fortsättning av längre uppföljningsstudier. Dessutom satte resultaten grunden för utvecklingen av en ny mer " skonsam " fetmakirurgi.