Komplikasjoner etter fedmekirurgi - en klinisk prøve

Bakgrunn Forekomsten av overvekt og fedme øker både i Danmark og i de fleste andre land, og ettersom konvensjonell behandling av fedme med livsstilsendringer (hypokalorisk kosthold, fysisk aktivitet og atferdsendring) sjelden fører til stort og vedvarende vekttap, er det ikke overraskende at fedmekirurgi har tatt over mer og mer av behandlingen av de alvorligste tilfellene av overvekt. Vekttapet er større enn ved andre behandlinger, og viktigere er at det relativt store vekttapet er permanent. Den for tiden mest brukte operasjonsmetoden er gastrisk bypass (RYGB), som har vist seg å være en svært effektiv metode for å oppnå et stort og varig vekttap med ca. 30-40 % vektreduksjon, som tilsvarer 40- 60 % reduksjon av overvekten. Dessuten har RYGB vist å gi fullstendig remisjon av tidligere type 2-diabetes i opptil 80 % av tilfellene ved kort observasjonstid (inntil 2 år etter operasjonen) og ca. 50 % remisjon ved lengre oppfølgingstid (> 5 år).

Dessuten tyder data på at det etter GRYGB er redusert forbruk av antihypertensiva hos 51 % og av lipidsenkende legemidler hos 59 %.

Internasjonale studier har vist at dødeligheten ved fedmekirurgi varierer mellom 0,24 og 2,77 % avhengig av operatør og sykehus, og perioperativ sykelighet varierer mellom 6,92 og 8,85 % også avhengig av operatør og sykehus.

Det er motstridende resultater i litteraturen når man undersøker forbruket av antidepressiva. Noen studier finner et redusert forbruk av antidepressiva etter fedmekirurgi innen de to første årene, andre viser at forbruket totalt sett er tilnærmet uendret og kohortoppfølgingsstudier viser økt livskvalitet.

Likevel er det en økt forekomst av selvmord etter fedmekirurgi, noe som taler mot en entydig forbedring av psykisk velvære.

Fedmekirurgi inkludert RYGB er også forbundet med noen medisinske og ernæringsmessige effekter eller komplikasjoner. Dette er ikke overraskende siden RYGB "omgår" praktisk talt hele ventrikkelen og 100-150 cm av øvre del av tynntarmen, så problemer med inkludering av for eksempel B12, jern, folat, tiamin, fettløselige vitaminer (Vitamin) A, D, E og K) kobber, sink og selen forventes. Derfor anbefales det at alle RYGB-opererte pasienter erstatter vitamin B12, jern og vitamin D. Til tross for dette utvikler mange ulike ernæringsproblemer etter RYGB, som er sparsomt registrert i Danmark.

Komplikasjonene utvikles ofte lenge etter operasjonen, på et tidspunkt hvor pasientene ikke lenger følges på spesialiserte avdelinger som rapporterer alle komplikasjoner til Dansk Fedmeregister, på samme måte som kirurgiske komplikasjoner rapporteres. Det er ingen internasjonal konsensus om postoperativ vitaminsubstitusjon, noe som kan skyldes tidligere mangel på bevis på ernæringskomplikasjoner. Dette kan på sikt resultere i irreversible nevrologiske skader, osteoporose og anemi.

Andre klassiske bivirkninger er tidlig og sen dumping, manifestert ved svakhet etter et måltid eller symptomer på moderate grader av lavt blodsukker (hypoglykemi). Hyppige avføringer er et forventet resultat av en RYGB, men for noen pasienter så mye at de blir hemmet i sine daglige aktiviteter. Dessuten ses ofte komplikasjoner som magesmerter av varierende grad og utvikling av gallestein.

Det er fortsatt uløst hvor omfattende problem disse ernæringskomplikasjonene etter fedmekirurgi i Danmark er, vi ønsker å avklare forekomsten av disse komplikasjonene i Danmark. Dette vil gi en oversikt over den positive så vel som den negative effekten av fedmekirurgi og vil dermed være avgjørende for å vurdere og fastsette indikasjoner for fedmekirurgi samt for å optimalisere forebygging av komplikasjoner.

Etterforskerne vil i dette prosjektet foreta en klinisk studie av en tilfeldig utvalgt gruppe på ca. 350 personer i perioden 2006-2011, som har hatt RYGB i Midt-Danmark. Ut fra legeintervju, blodprøver etc. vil etterforskerne kunne gi et godt anslag på forekomsten av medisinske komplikasjoner. Etterforskerne vil utforske komplikasjoner som: anemi, hypoglykemi, perifere nerveproblemer (spesielt nevropatier), vitamin D/osteoporose og andre mineral/vitaminmangler som kan identifiseres gjennom blodprøver.

Dermed ønsker utrederne å oppnå en bedre dokumentasjon av både de positive effektene etter GYP (vektnedgang, remisjon av diabetes, livskvalitet etc.) og de negative helseeffektene (dødelighet, kirurgisk og ernæringsmessig) for å gi en bedre fundert tilnærming til denne behandlingsformen.

Metode Av pasientene som svarte på spørreskjemaet i andre del av prosjektet vil 450 bli valgt ut tilfeldig for å delta i den kliniske studien, som vil bestå av et grundig medisinsk intervju og fysisk undersøkelse inkludert nevrologisk undersøkelse utført av lege. Ved mistanke om nevrologiske komplikasjoner vil det foretas en nevrologisk undersøkelse av nevrologisk spesialist. Denne delen vil bli gjennomført i samarbeid med Nevrologisk avdeling, Aarhus Universitetssykehus.

Det vil bli tatt blodprøver av deltakerne inkludert kalium, natrium, kreatinin, fastende glukose, hemoglobin A1c, albumin, kalsium, 25-OH vitamin D, PTH, β-karoten, vitamin A (retinol), vitamin K (fytomenadion), pp, kobber, sink og selen, jern, hemoglobin, ferritin, leukocytter, leverantall og blod- og urinundersøkelse av beinomsetning. I tillegg vil pasientene bli DXA-skannet for vurdering av benmineralinnhold og sammensetning.

For å få en passende kontrollgruppe vil det også etableres en alder/kjønn/BMI matchet kontrollgruppe av personer som ikke er RYGB operert, og denne kontrollgruppen på 30-40 personer vil gjennomgå nøyaktig samme undersøkelser som RYGB gruppen.

Statistiske betraktninger og kraftberegning I den kliniske studien vil vi registrere ca 350 pasienter. På grunn av praktiske og økonomiske begrensninger vil dette være det maksimale antallet deltakere det er mulig å undersøke siden alle vil gjennomgå en grundig individuell eksamen.

Beskrivelse av deltakere I vår studie vil etterforskerne invitere 350 pasienter som har gjennomgått gastrisk bypass gastrisk bypass-opererte pasienter i Region Midtjylland til å delta.

I tillegg vil en frisk kontrollgruppe bestående av 30 til 40 alders-, kjønns- og BMI-matchede individer som ikke har gjennomgått RYGB bli undersøkt klinisk.

Denne delen av prosjektet skal gjennomføres i samarbeid med Endokrinologisk og stoffskifteavdelingen, Viborg Regionsykehus.

Risikoer, bivirkninger og ulemper Etterforskerne vil foreta en fysisk undersøkelse, blodprøver og Dual energy X-ray absorptiometri som kun i sjeldne tilfeller vil skape risiko eller gi bivirkninger hos forsøkspersonene. Denne lille risikoen vil i stor grad bli oppveid av den verdifulle kunnskapen som vil bli oppnådd.

Respekt for forsøkspersonenes fysiske og psykiske integritet Prosjektet meldes til regionens fellesmelding til Datatilsynet. Vi erklærer herved at prosjektet er utført i samsvar med protokollen og gjeldende forskrift/lovgivning. Studien er godkjent av Den regionale komité for biomedisinsk forskningsetikk i Region Midtjylland.

Lov om behandling av personopplysninger vil bli respektert. Studien vil også bli rapportert til The Clinical Trials og utført i samsvar med Helsinki-erklæringen II.

Publisering av resultater Både positive, negative og inkonklusive resultater vil bli publisert og søkt publisert i engelskspråklige, fagfellevurderte tidsskrifter som originalpublikasjoner og med ph.d.-studenten som førsteforfatter.

Perspektiver Utforskerne forventer å identifisere positive og negative konsekvenser for RYGB og dermed optimalisere grunnlaget som pasienter og leger i fremtiden skal kunne ta stilling til operasjon. Dette vil også bedre forebygging av komplikasjoner og dermed spare pasienter og fellesskap for tap, økonomisk så vel som sosialt og personlig. Prosjektet vil forhåpentligvis danne grunnlag for videreføring av lengre oppfølgingsstudier. Dessuten satte resultatene grunnlaget for utviklingen av ny mer "skånsom" fedmekirurgi.